2.2. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня

- Пациентам с РВС высокого уровня рекомендуется ликвидация свища "инвагинационным" методом [41 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: метод наиболее воспроизводим при отсутствии воспалительных и рубцовых изменений ректовагинальной перегородки в области свищевого хода, диаметре свищевого хода не менее 7 мм (при необходимости выполняется бужирование свищевого хода) и не более 12 мм. Свищевой ход от свищевого отверстия во влагалище выделяют до стенки прямой кишки в виде "трубки". Затем выполняют инвагинацию свищевого хода в просвет кишки. Излечение больных отмечено в 63,2% наблюдений, метод показал эффективность при повторном применении в случае развития рецидива РВС.

- Пациентам с РВС высокого уровня при локализации свищевого отверстия не выше 1 см от зубчатой линии, с сохранной функцией анального сфинктера, интактной стенкой нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется выполнять сегментарную проктопластику (иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал-) [45 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: отступя 0,5 - 1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4 - 1/3 окружности. Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2 - 4 см. В зависимости от варианта методики лоскут стенки прямой кишки может быть слизисто-подслизистым, слизисто-мышечным или полностенным. Внутреннее свищевое отверстие ушивают 1 - 2 отдельными швами, а затем низводят лоскут в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим мышечным структурам стенки анального канала и/или перианальной кожи без натяжения.

Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера. Эффективность метода составляет 50 - 70%.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища) [10, 49 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: вариантами операции являются: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. Метод, в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных отмечается в 65 - 100% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня, рецидивным течением болезни, наличием выраженных рубцово-фиброзных изменений ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, а также при свищах, являющихся следствием БК, рекомендуется транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища [53 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: в основном, применяют при отключенном пассаже кала по прямой кишке. Излечение больных фиксируется в 50 - 100% наблюдений.

- Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки), рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 2,5 - 3 см), сложных свищах, выраженных рубцово-фиброзных изменениях ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, а также при РВС, являющихся следствием лучевой терапии или БК рекомендуется ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) доступом [59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: применение метода рекомендовано только при наличии интактного проксимального отдела прямой кишки и сохранной функции анального сфинктера. Метод применяют при отключении прямой кишки. Излечение больных отмечается в 75 - 100% наблюдений.

- Пациентам с РВС высокого уровня при наличии узкого свищевого хода (до 5 мм), расположении свищевого отверстия не выше 0,7 см от зубчатой линии, интактной стенке прямой кишки рекомендуется ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом [1, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют "ложе" для фиксации низведенного расщепленного лоскута в преддверии влагалища и анальном канале. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде "рукава" и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и влагалище. Излечение происходит в 70% наблюдений.

Модификацией расщепленного влагалищно-прямокишечного лоскута, является метод ликвидации РВС дислоцированными латеральными лоскутами влагалища и прямой кишки [64]. Отличительной особенностью от предыдущего метода является формирование влагалищного и прямокишечного лоскутов из латерально расположенных по отношению к свищевому отверстию сегментов стенки влагалища и прямой кишки. Отсутствие смещения проксимальных отделов обоих органов, контралатеральное смещение сформированных лоскутов с целью диспозиции линий швов во влагалище и прямой кишке, приводит к снижению риска развития послеоперационных осложнений. Прототипом метода является метод лечения свищей прямой кишки высоковаскуляризированным прямокишечным лоскутом [65].

- Пациентам с РВС, имеющим выраженные рубцово-фиброзные изменения ректовагинальной перегородки, стенок влагалища и прямой кишки, постлучевыми РВС, при наличии больших дефектов ректовагинальной перегородки рекомендуется операция иссечения свища с раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища и прямой кишки [66].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: предложено множество модификацией данного метода с различными доступами, однако условиями успеха оперативного вмешательства являются хорошая мобилизация обоих органов для ушивания дефекта без натяжения, а также диспозиция линий швов в кишке и влагалище относительно друг друга. Эффективность метода колеблется в пределах 75 - 100%.

- Пациентам с РВС при высоком расположении свищевого хода, рецидивном характере болезни, больших дефектах (более 1,6 см), а также с нарушением функции ЗАПК (рубцовое замещение мышечных структур или их отсутствие по передней полуокружности) рекомендуется ликвидация свища методом эвагинации сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие, дополненной сфинктеролеваторопластикой [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: после гидропрепаровки ректовагинальной перегородки и анатомических структур области анального сфинктера, мышечных структур леваторов, трансвагинально вокруг дефекта ректовагинальной перегородки выполняют циркулярное рассечение задней стенки влагалища и выделение свищевого хода до стенки прямой кишки. Для полноценной эвагинации сегмента стенки прямой кишки, несущего свищевое отверстие, за пределы анального канала выполняется тщательное расщепление ректовагинальной перегородки во всех направлениях на расстояние не менее 5 см от краев дефекта. Наличие дефекта мышц анального сфинктера является важным условием выполнения данной операции, так как именно это позволяет полноценно выделить стенку прямой кишки и анального канала в дистальном направлении практически до перианальной кожи. После адекватной мобилизации сегмента передней стенки кишки визуализируют и выделяют передние порции мышц леваторов и концы наружного анального сфинктера. Затем проводят эвагинацию ("выворачивание") сегмента стенки кишки, несущего РВС, за пределы анального канала. В последующем выполняют сфинктеролеваторопластику с обязательным захватом в линию швов нескомпрометированных, проксимальных по отношению к дефекту отделов стенки прямой кишки. Эффективность метода составляет 80%.