Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов (Форма)

Регистрационный N _____

(присваивается уполномоченным органом при получении заявки)

от _________________ г.

ЗАЯВКА

о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду, на государственный учет, содержащая

сведения для внесения в государственный реестр объектов,

оказывающих негативное воздействие на окружающую среду,

в том числе в форме электронных документов

Заявитель

___________________________________________________________________________

(наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) - для юридического

лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального

предпринимателя) _________________________________________________________,

находящийся ______________________________________________________________,

(для юридического лица - адрес в пределах места нахождения юридического

лица, для индивидуального предпринимателя - адрес регистрации по месту

жительства), номер телефона ______________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или

индивидуального предпринимателя N ________________________________________,

дата постановки на учет в налоговом органе от ____________________________,

код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица или

индивидуального предпринимателя __________________________________________,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в

Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об

аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и

дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц - для юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей - для

индивидуальных предпринимателей, от ___________________ N ________________,

код в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и

организаций ______________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического

лица или представителя юридического лица - для юридических лиц; фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или его

представителя - для индивидуальных предпринимателей)

просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).