Травма диафрагмы

- Не рекомендуется проводить специфические мероприятия или действия по поводу повреждения диафрагмы при ЗТГ в рамках неотложной помощи вне медицинской организации, так как травма диафрагмы или ее отсутствие на догоспитальном этапе не могут быть достоверно диагностированы [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение хирургического лечения у всех пациентов с диагностированной травмой диафрагмы в целях предотвращения (устранения) компрессии легкого органами брюшной полости, а также ущемления диафрагмальных грыж [45, 105, 106, 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в хирургическом стационаре установленный диагноз разрыва диафрагмы должен считаться показанием для выполнения неотложной операции в связи с дыхательной недостаточностью за счет компрессии легкого переместившимися в плевральную полость органами брюшной полости, а также в связи с опасностью ущемления и некроза этих органов брюшной полости. Выявление дефекта диафрагмы следует считать основанием для констатации высокого риска ущемления органов. Кроме того, неликвидированные дефекты диафрагмы, как правило, приводят к формировнаию диафрагмальной грыжи [55, 97, 138]. Выраженную симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы нельзя расценивать как абсолютное противопоказание к оперативному лечению. Она может быть вызвана перемещением органов брюшной полости через дефект в диафрагме в плевральную полость (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление) и требует лишь кратковременной подготовки к операции. Целью операции является устранение компрессионного синдрома (вправление органов брюшной полости в их естественные анатомические условия) и ликвидация дефекта диафрагмы [107, 138].

- Рекомендуется у всех пациентов с травматическим повреждением диафрагмы выбор в качестве оперативного доступа торакотомии на стороне повреждения с учетом других возможных клинических обстоятельств, которые могут быть ведущими [57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: если ЗТГ является изолированной или доминирующей, то при диагностированном разрыве диафрагмы необходимо предпринять торакотомию на стороне повреждения. В таких ситуациях показанием к экстренной и неотложной торакотомии могут выступать в первую очередь другие жизнеугрожающие патологические состояния: профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий пневмоторакс, подозрение на ранение сердца и крупных сосудов, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более, некупируемый клапанный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода [108, 138].

- Рекомендуется у всех пациентов с диагностированным травматическим повреждением правого купола диафрагмы выполнение торакотомии, в том числе в виде перехода экстренной лапаротомии на данное вмешательство, с целью устранения описанного повреждения, не возможного при использовании абдоминального доступа [108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациентов с диагностированным травматическим повреждением диафрагмы и исключенной другой внутригрудной патологией выполнять боковую торакотомию в VII межреберье [57, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с травматическим повреждением диафрагмы при обнаружении некротизированной петли кишки или стенки желудка с целью предотвращения осложнений придерживаться следующего алгоритма действий: погружение пораженного органа в брюшную полость; ликвидация дефекта диафрагмы; санирование и дренирование плевральной полости; ушивание торакотомной раны; переход на лапаротомию [60, 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов с травматическим разрывом диафрагмы его ушивание П-образными швами нерассасывающейся нитью, по возможности с созданием дубликатуры из местных тканей [108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется рутинное применение торакоскопии у пациентов с целью закрытия повреждения диафрагмы, локализующегося на перикардиальном уровне, по причине значительной технической сложности и длительности подобного вмешательства [60, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при подтвержденном диагнозе повреждения диафрагмы у пациентов в стабильном состоянии, а также при наличии у хирурга достаточного опыта, можно рассмотреть возможность видеоассистированной торакоскопии. Однако даже в этом случае закрытие повреждения, локализующегося на перикардиальном уровне, весьма проблематично [60]. При закрытых торакоабдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы может быть зашито при выполнении видеоторакоскопии, в то же время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений [138].