Травма диафрагмы

Клиническая картина разрыва диафрагмы обусловлена двумя группами симптомов, связанными: а) с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку, б) смещением органов брюшной полости [57]. Возможно наличие одного или нескольких следующих неспецифических симптомов: одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, боль в области плечевого сустава, боль в эпигастрии (усугубляющаяся при приеме пищи), чувство сдавления в животе, тошнота и рвота, дисфагия и регургитация. Перкуторно возможно укорочение легочного тона на стороне повреждения, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону; при аускультации грудной клетки - ослабление или исчезновение дыхательных шумов, выслушивание тонкокишечных перистальтических шумов. Клинические проявления зависят от размеров, природы и локализации повреждения [58 - 61]. Более мелкие разрывы и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются довольно трудно и нередко выявляются спустя годы после травмы.

Следует иметь в виду, что симптомы диафрагмальных повреждений часто маскируются травмами других локализаций, требующими немедленных мероприятий [62]. Необходимо учитывать, что диафрагмальные разрывы редко бывают изолированными. Эти пациенты часто имеют сопутствующие травмы груди и/или живота, или могут иметь сопутствующую травму головы или конечностей. У пациентов с травмой диафрагмы тазовые переломы встречаются в 40% случаев, разрыв селезенки - в 25%, разрыв печени - в 25%, разрыв грудной аорты - в 5 - 10% случаев [63]. Важно помнить сочетание (хотя и редкое) диафрагмального разрыва и разрыва грудной аорты в силу общности механизма травмы. Поэтому, когда один диагноз очевиден, необходимо обязательно дополнительно изучить возможность другого связанного повреждения [63].

У всех пациентов с закрытой травмой груди в качестве проявлений не диагностированного ранее разрыва диафрагмы могут выступать следующие признаки:

- одышка, внезапно (остро) возникшая на фоне относительно стабилизировавшегося после операции состояния или после отключения от аппарата ИВЛ, экспираторная, не купируемая подачей кислорода через носовые катетеры, требующая перевода на ИВЛ;

- тахикардия, ничем не купирующаяся, при исключении в качестве причины гиповолемии или какой-либо сердечной патологии;

- резкое снижение насыщения крови кислородом;

- необходимость увеличения FiO2 во вдыхаемом воздухе у пациента, находящемся на ИВЛ.