Гемоторакс

- Рекомендуется выполнять плевральную пункцию с удалением крови или дренирование плевральной полости всем пациентам с ге мотораксом (в том числе свернувшимся), за исключением пациентов, имеющих показания к экстренному оперативному вмешательству [45, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики развития фиброторакса и эмпиемы плевры, а также создания оптимальных условий для расправления легкого. Целесообразна установка дренажа большого диаметра.

- Рекомендуется у всех пациентов с гемотораксом (в том числе свернувшимся) удаление дренажа только при отсутствии сброса воздуха, рентгенологических признаков свернувшегося гемоторакса и экссудации менее 200 мл/сут. [45, 103, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам, у которых по данным рентгенографии нет затемнений в реберно-диафрагмальном синусе, или когда объем свернувшегося гемоторакса составляет менее 300 мл, после дренирования проводить пункцию плевральной полости и консервативное лечение [45, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе объемом более 300 мл на фоне дренирования ликвидация свернувшегося гемоторакса хирургическим путем [45, 87, 104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целями хирургического вмешательства по поводу свернувшегося гемоторакса являются: фрагментация и эвакуация свернувшейся крови, а также декортикация поджатого легкого. Производится ВАТС. При невозможности устранения гемоторакса эндовидеохирургическим путем выполняется конверсия - традиционная торакотомия. Весьма эффективным способом лечения раннего (давностью до 2 недель) свернувшегося гемоторакса наряду с ВАТС является внутриплевральная фибринолитическая или протеолитическая терапия [45, 143].

- Рекомендуется у всех пациентов в стабильном состоянии с сохраняющимся гемотораксом на фоне дренирования в первые 3 - 14 дней ВАТС-эвакуация гемоторакса [104, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: показано, что ВАТС, выполненная в первые 3 - 14 дней после травмы, позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшают частоту выполнения торакотомии и осложнений, в том числе эмпиемы плевры, сокращает продолжительность госпитализации пациента. В более поздние сроки торакотомный доступ является предпочтительным.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у всех пациентов с внутриплевральным кровотечением из сосудов грудной стенки, разрывами легкого и диафрагмы выполнение торакоскопического вмешательства по причине меньшей инвазивности в сравнении с торакотомией и сопоставимыми возможностями (при наличии соответствующего оснащения и опыта оперирующего хирурга) [70, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при закрытой травме грудной клетки торакоскопически можно выполнить все те же виды операций, что и при ранениях: остановку неинтенсивного внутриплеврального кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, ушивание разрывов легкого и диафрагмы, декомпрессию средостения [45, 143].

При одномоментном поступлении сразу после дренирования плевральной полости 1 л крови и более, а также при ее протрагированном выделении с объемной скоростью более 250 мл/час показана торакотомия [91, 45, 143].

Наиболее частым источником внутриплеврального кровотечения при закрытой травме являются межреберные сосуды. Для остановки такого кровотечения следует использовать наиболее быстро осуществимые способы - например, наложение перикостальных швов (дистальнее и проксимальнее места кровотечения), прижимающего межреберный сосудистый пучок к ребру. Ошибкой следует считать попытки выделить кровоточащий сосуд, клипировать его и т.д., так как это приводит к неоправданной кровопотере и потере времени. Ушивание разрывов (или вторичных ранений осколками ребер) легкого с целью уменьшения длительности однолегочной вентиляции, которая может оказать крайне негативное влияние на состояние пациента, следует выполнять максимально быстрым и простым способом: прошиванием раневого канала сшивающим аппаратом, клиновидной резекцией размозженного участка легкого и т.д. В данной ситуации ошибкой следует считать более сложные способы, применяемые в плановой торакальной хирургии.