2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется детям с признаками непроходимости слезных протоков при наличии слезных точек зондирование слезно-носового канала (A11.26.005) с целью определения проходимости слезных путей или с целью разрыва эмбриональных перепонок в протоках. При отсутствии положительного эффекта от первой процедуры через 1 - 4 недели проводят повторное зондирование [5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: первичное зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей целесообразно выполнять без применения общей анестезии в возрасте 1 - 9 мес.

Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным, поскольку ятрогенная травма нижнего слезного канальца зачастую в последующем приводит к неустранимому слезотечению. Коническим зондом (инструмент зондирующий РЗН 2024/24284) расширяют слезную точку и, слегка вращая зонд по оси, зондируют дистальный отдел слезного канальца. Затем конический зонд заменяют на цилиндрический зонд (зонд Боумена), который вводят через каналец до упора в костную стенку слезной ямки, а затем поворачивают вертикально - в носослезный проток и, продвигая зонд книзу, бужируют стенозированный участок протока. Важен выбор толщины зонда: самыми тонкими зонами N 0 и N 1 можно легко перфорировать стенку канальца или протока и получить ложный ход, зондом N 2 непреднамеренно перфорировать слизистую можно только приложив значительное усилие, поэтому зонд N 2 более безопасен, хотя требует предварительного расширения слезной точки. Как показывает практика, при дакриоцистите новорожденных обычно препятствие располагается на выходе из носослезного протока в нижний носовой ход, реже оно сочетается с вторичным стенозом в месте перехода слезного мешка в носослезный проток.

Следует, однако, иметь в виду, что слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов, наподобие венозных. Слезный каналец - это неровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок - выпячивание (синус Мейера) и кольцевидная заслонка (снизу - складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов и последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца - атоническому, нередко неустранимому слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен продвигаться в просвете канальца легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше его извлечь и повторить попытку.

Завершают зондирование слезоотводящих путей их обязательным промыванием через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи шприца с канюлей (канюля для промывания слезных путей РЗН 2018/7824). Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхний слезный каналец, оберегая функционально более значимый нижний каналец от излишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При восстановлении проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно проходит в носоглотку.

Новорожденным с дакриоцистоцеле зондирование слезоотводящих путей целесообразно проводить поэтапно: сначала - слезных канальцев с эвакуацией слизи из слезного мешка, затем (в пределах одной процедуры или спустя 1 сутки) - носослезного протока - с восстановлением его проходимости.

- Не рекомендуется проводить зондирование слезно-носового канала (бужирование) в третий раз при отсутствии эффекта от первых процедур [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в ряде случаев первичное зондирование может не привести сразу к положительному результату. Чтобы снизить травматичность лечения вторую аналогичную процедуру проводят через 1 - 4 недели, в течение которых проводят противоинфекционное и противовоспалительное лечение. Если вторая процедура также оказалась безуспешной, следует рассмотреть необходимость дополнительного обследования включая компьютерную томографию лицевого отдела черепа (A06.03.002) и целесообразность более сложного хирургического лечения.