3.3 Хирургическое лечение

- Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется пациентам с симптомами сердечной недостаточности вне зависимости от функции ЛЖ для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

- Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется асимптомным пациентам с расширением ЛЖ (КСР ЛЖ > 50 мм либо индекс КСР ЛЖ > 25 мм/м2 у пациентов малого роста и веса) или с ФВ ЛЖ < 50% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 80, 81, 82, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР B, УДД 3)

- Хирургическая коррекция АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) рекомендуется симптомным и асимптомным пациентам с тяжелой регургитацией, которые имеют показания к коронарному шунтированию и/или "открытому" вмешательству на другом клапане сердца для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [7, 13, 19, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность хирургической коррекции АН (протезирование АК в условиях искусственного кровообращения) у асимптомных пациентов с тяжелой регургитацией, имеющих низкий риск хирургического вмешательства и расширение ЛЖ (индекс КСР ЛЖ > 22 мм/м² или ИКСО более 45 мл/м², в особенности у пациентов малого роста и веса) и/или ФВ ЛЖ < 55%, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [8, 13, 80, 81, 172].

ЕОК/РКО IIb C (УУР B, УДД 3)

- Рекомендуется выполнение клапаносохраняющей хирургической коррекции (пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения) у специально отобранных пациентов при условии выполнения в клиниках, имеющих опыт подобных вмешательств в случае, когда есть основания ожидать стойкий положительный результат операции, для облегчения клинической симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 84, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 4)

Комментарии: при неизмененных (мягких, нефиброзированных и некальцинированных) створках трехстворчатого АК возможно выполнение клапаносберегающего вмешательства (пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения). Оптимальными кандидатами для подобного метода лечения являются больные с АН первого (расширение корня аорты в сочетании с морфологически нормальными створками) и второго (пролапс створок) типов [16, 85]. Первенство в разработке и внедрении в клиническую практику протезирования корня аорты с сохранением АК при хирургическом лечении аневризм корня аорты, сочетающихся с АН, принадлежит M. Yacoub [86]. В 1983 г. коллективом авторов под его руководством было представлено короткое описание клапаносохраняющей методики лечения аневризмы и расслоения корня аорты. Вне всякого сомнения, гигантский вклад в разработку хирургического лечения аневризм корня аорты внес T. David. Он стал одним из первых, кто стал использовать само понятие клапаносберегающего протезирования аорты. В 1992 г. T. David и соавт. опубликовали статью, описывающую протезирование корня аорты с сохранением АК методом его реимплантации в протез аорты [87]. Отличительной чертой этого подхода является стабилизация корня аорты на всех уровнях (ФК АК, синусы Вальсальвы, синотубулярная зона). Годом позже M. Sarsam и M. Yacoub описали клапаносохраняющее протезирование корня аорты с ремоделированием АК [88]. От методики реимплантации T. David ремоделирование корня аорты принципиально отличается отсутствием стабилизации аорты на уровне ФК АК, что потенциально может приводить к рецидиву АН. Существует несколько модификаций протезирования корня аорты с сохранением АК: формирование псевдосинусов методом шовной пликации протеза аорты, использование протеза с синусами, сформированными фабричным способом, (протез кровеносного сосуда синтетический***) комбинация ремоделирования АК и стабилизации корня аорты путем имплантации полоски из тефлона либо опорного кольца (кольцо для аннулопластики аортального клапана***) [89, 90, 91]. Одним из подвидов клапаносохраняющего протезирования корня аорты является методика Florida sleeve, предложенная P. Hess и соавт. в 2005 г. [92]. В отличие от операции David, при варианте Florida sleeve не производится иссечения синусов Вальсальвы - корень аорты имплантируется в протез целиком. Диаметр протеза подбирается таким образом, чтобы возможно было достичь восстановления нормальной запирательной функции АК. При необходимости в протез аорты реимплантируются одна либо обе коронарные артерии. Реимплантация корня аорты в протез демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты в ближайшем послеоперационном периоде и может стать альтернативой классической операции David [93]. По данным клиник, имеющих большой опыт клапаносохраняющего протезирования ВА, дополнительные вмешательства на створках АК значимо не ухудшают непосредственные и отдаленные результаты операций. Клапаносберегающее протезирование корня аорты позволяет снизить риск ассоциированных с протезом АК отдаленных неблагоприятных событий и повысить качество жизни пациентов [94, 95, 96]. Дискутабельным остается клапаносохраняющее протезирование корня аорты при ДАК. В связи с исходной асимметрией створок адекватное восстановление планиметрии и функции АК представляет собой непростую задачу. Тем не менее, в ряде работ показаны хорошие ближайшие и отдаленные результаты протезирования корня аорты с сохранением ДАК [97, 98].

- Рекомендуется рассмотреть возможность закрытия ушка ЛП (эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) одномоментно с вмешательством на АК для профилактики осложнений у пациентов постоянной, пароксизмальной либо персистирующей формы ФП и высоким риском нарушения мозгового кровообращения и геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией [72, 99, 100, 101].

ЕОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения аблации (радиочастотной абляции аритмогенных зон либо криоаблации аритмогенных зон) при аритмиях сердца одномоментно с вмешательством на АК для профилактики осложнений у пациентов с постоянной, пароксизмальной либо персистирующей формой ФП с учетом риска потенциальных осложнений, пользы от отсутствия нарушений ритма сердца и вероятности рецидива ФП (размеры ЛП, давность ФП, возраст, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) [193 - 195].

ЕОК/РКО IIa A (УУР B, УДД 3)

- Хирургическое вмешательство на ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется в случае пациентов с синдромными формами (синдромы Марфана и др.) аневризм корня и/или тубулярной части ВА и максимальным диаметром ВА > 50 мм для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Хирургическая коррекция расширения ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется во всех случаях при аневризме корня и/или тубулярной части ВА и ее максимальном диаметре > 55 мм вне зависимости от выраженности АН [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Хирургическая коррекция расширения ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется у пациентов с синдромными формами аневризм ВА и дополнительными факторами риска (семейный анамнез аневризм, расслоений аорты и внезапных смертей, личный анамнез расслоений любых других артерий, тяжелая аортальная или митральная регургитация, планируемая беременность, неконтролируемая АГ, расширение ВА > 3 мм/год), подтвержденными мутациями генов TGFBR1 или TGFBR2, с расширением корня и/или тубулярной части ВА и ее максимальным диаметром > 45 мм вне зависимости от выраженности АН, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Хирургическая коррекция расширения ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) рекомендуется у пациентов с ДАК в сочетании с факторами риска (семейный анамнез аневризм, расслоений аорты и внезапных смертей, личный анамнез расслоений любых других артерий, тяжелая аортальная или митральная регургитация, планируемая беременность, неконтролируемая АГ, расширение ВА > 3 мм/год, по данным КТА аорты) или с коарктацией аорты, и максимальным диаметром корня и/или тубулярной части ВА > 50 мм вне зависимости от выраженности аортальной регургитации, для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется протезирование корня и/или тубулярной части ВА (реконструкция восходящего отдела аорты с протезированием аортального клапана) при наличии показаний к протезированию аортального клапана или пластики аортального клапана в условиях ИК хирургической коррекции АН и расширении ВА > 45 мм, особенно у пациентов с врожденными аномалиями АК (врожденный двустворчатый, моностворчатый, четырехстворчатый АК), для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется шунтирование коронарных артерий (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) в случае вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий > 70% (при стенозе ствола левой коронарной артерии > 50%) для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность шунтирования коронарных артерий (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения) в случае вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий > 50 - 70% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность чрескожного коронарного вмешательства (реканализация коронарных артерий антеградная со стентированием; транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий) в случае планируемого транскатетерного или гибридного вмешательства на АК и наличия стеноза(ов) коронарных артерий в проксимальных отделах > 70% для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 41].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)