Антикоагулянтная терапия

- Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) всем пациентам после ПАК механическим протезом под контролем МНО для профилактики тромбоэмболических осложнений [13, 68, 172, 177].

ЕОК/РКО I B (УУР A, УДД 1)

- Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя или регулярные посещения врача) [13, 68, 172, 177].

ЕОК/РКО I B (УУР A, УДД 1)

- Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,0 до 3,0) у пациентов с имплантированным механическим клапаном, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 2,5 - 3,5) при наличии одного и более факторов (Таблица ПБ-3, приложение Б) [13, 69, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: рекомендуется в качестве целевого использовать среднее значение МНО, а не интервал, для предотвращения представления крайних значений в качестве нормальных целевых. Высокая вариабельность МНО является значимым предрасполагающим фактором снижения выживаемости и неблагоприятных тромбоэмболических событий после протезирования клапанов сердца.

К механическим протезам клапанов сердца низкой тромбогенности относятся протезы Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon, двустворчатый механический протез МедИнж-2. К механическим протезам клапанов сердца средней тромбогенности относятся другие двустворчатые протезы с недостаточным объемом данных об их применении. К механическим протезам клапанов сердца высокой тромбогенности относятся модели Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (шариковые протезы), Bjork-Shiley и другие дисковые протезы [13, 69, 70, 71].

- Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) и\или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) не рекомендованы у пациентов с установленными механическими протезами клапанов [13, 172].

ЕОК/РКО III B (УУР C, УДД 5)

- Добавление низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75 - 100 мг\сутки) к АВК рекомендуется после тромбоэмболических осложнений, произошедших несмотря на корректный контроль МНО [13, 69, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75 - 100 мг\сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [13, 68, 69, 77, 78, 79, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозового #ацетилсалициловой кислоты** (75 - 100 мг/сут.) к АВК, после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [12, 13, 172].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 5)

- У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами и механическим протезом АК рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии #ацетилсалициловая кислота ** (75 - 100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [78, 170, 171, 172].

ЕОК\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: после отмены #ацетилсалициловой кислоты ** (75 - 100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, с отменой дезагреганта и монотерапией через 6 месяцев после планового ЧКВ и через 12 месяцев после ОКС [78, 170, 171, 172].

- У пациентов с механическим протезом АК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75 - 100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком до 30 дней [78, 170, 171, 172].

ЕОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: добавление #невысоких доз (75 - 100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты** к терапии антагонистами витамина К может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений [112]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к антагонистам витамина К должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [78, 166, 167]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к антагонистам витамина К должны быть добавлены #невысокие дозы (75 - 100 мг/сутки) ацетилсалициловой кислоты**.

- У пациентов с механическим протезом АК, нуждающихся в #ацетилсалициловой кислоте** и/или #клопидогреле** в дополнение к АВК, дозировку АВК рекомендуется поддерживать в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО (и сроки должны быть > 65 - 70% терапевтического времени) [17, 166, 172].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется антикоагулянтная терапия АВК в течение 3 месяцев после ПАК биологическим протезом у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам после имплантации биопротеза (биопротез сердечного аортального клапана***), имеющим иные показания к антикоагулянтной терапии (ФП при CHADVASc у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПОАК рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после ПАК биологическим протезом у пациентов с ФП, для профилактики ТЭ осложнений при наличии показаний [72, 73, 74, 75, 76].

ЕОК/РКО IIa B (УУР B, УДД 1)

- У пациентов, не имеющих показаний к антикоагулянтной терапии, назначение низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты (75 - 100 мг\сутки) или антикоагулянтная терапия в объеме АВК рекомендуются в первые 3 месяца после протезирования АК биологическим протезом [13, 172].

ЕОК/РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

- Антикоагулянтная терапия рекомендуется пожизненно у пациентов после ТИАК при наличии иных показаний к антикоагулянтной терапии (ФП, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ ЛЖ менее 35%) [13, 69, 172].

ЕОК\РКО I B (УУР C, УДД 5)

- Пожизненная однокомпонентная антитромбоцитарная терапия #АСК в низких дозах (75 - 100 мг/день) рекомендуется после ТИАК у пациентов при отсутствии показаний к антикоагулянтной терапии [13, 69, 172].

ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5)

- Однокомпонентная антитромбоцитарная терапия низкодозовой #ацетилсалициловой кислотой (75 - 100 мг\сутки) рекомендуется в первые 3 месяца после клапан-сохраняющего вмешательства на АК при отсутствии иных показаний к антикоагулянтной терапии [13, 69, 172].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- ДАТТ не рекомендуется пациентам после ТИАК для профилактики тромбозов при отсутствии четких показаний [172, 178].

ЕОК\РКО IIa C (УУР B, УДД 2)

- Рутинное использование антикоагулянтной терапии не рекомендуется после ТИАК у пациентов, не имеющих показаний к назначению антикоагулянтной терапии [13, 78, 172].

ЕОК\РКО III B (УУР C, УДД 5)

- Для предотвращения ОНМК у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием АН, в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с АВК [13, 72 - 74, 172].

ЕОК\РКО I A (УУР B, УДД 1)

Комментарии: у пациентов с тяжелой АН, которым в ближайшей перспективе будут определены показания к оперативному лечению в варианте протезирования механическим протезом клапана предпочтительнее АВК.