2.4.1. Неинвазивные методы исследования

- Пациентам с АН рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (12-канальной ЭКГ) для оценки сердечного ритма, выявления изменений комплекса QRS, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [20, 158, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

Комментарий: основную роль в первичной диагностике, наблюдении и определении показаний к хирургическим вмешательствам при АН играют неинвазивные методы диагностики. ЭКГ рекомендуется для выявления нарушений ритма и проводимости у пациентов с хронической и острой АН. Изменения при ЭКГ неспецифичны и могут представлять собой признаки гипертрофии левого желудочка, отклонение оси влево, а также расширение левого предсердия. В случае острой АН нарушениями, выявляемыми при ЭКГ, могут быть неспецифические изменения сегмента ST и синусовая тахикардия, обусловленная повышенной активацией симпатической нервной системы [28, 29].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на АН и при диспансерном наблюдении с установленным диагнозом выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. При этом необходимо обращать внимание на состояние легких, наличие очаговых, инфильтративных изменений, наличие и оценку приблизительного объема жидкости в плевральных полостях, размеров и конфигурации тени сердца и средостения, наличия дополнительных рентгенконтрастных теней в проекции органов грудной полости на всех этапах диагностики и лечения [20].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние легких, наличие жидкости в плевральных полостях. Типичным рентгенологическим проявлением хронической АН является расширение тени сердца за счет ЛЖ. Острая АН может проявляться отеком легких. При АН вследствие расслоения восходящей аорты может визуализироваться расширение тени средостения. В дополнение могут быть приблизительно оценены размеры сердца, восходящей аорты, однако для решения этой задачи обзорная рентгенография грудной клетки не является методом выбора [28, 29, 30].

- Рекомендовано выполнение ЭхоКГ всем пациентам с признаками и/или симптомами АН для верификации морфофункциональных характеристик АК, а также остальных клапанов сердца, определения размеров и объемов камер сердца, оценки функциональных характеристик желудочков, наличия врожденных и/или приобретенных пороков сердца, оценки уровня систолического давления в легочной артерии неинвазивным методом, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12, 17, 28, 159, 172].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: ЭхоКГ является ключевым методом диагностики для подтверждения диагноза порока клапана сердца, оценки тяжести, прогноза заболевания, выбора сроков и методов лечения. При проведении исследования необходимо руководствоваться параметрами, перечисленными в таблице ПБ-1. Рекомендуется сопоставлять размеры ЛЖ с площадью поверхности тела, особенно у пациентов, у которых она не превышает 1,68 м². Для планирования хирургического вмешательства и определения возможности клапаносохраняющей коррекции необходимо проанализировать механизм формирования АН, в соответствии с принципами, описанными в таблице ПБ-2 [159].

- ЭхоКГ рекомендуется для диагностики и оценки причины хронической АН всем пациентам с подозрением на АН [6, 17, 31, 32, 33, 159].

ЕОК/РКО I B (УУР B, УДД 2)

- Пациентам с диагностированным ДАК рекомендуется проводить первичную ЭхоКГ для оценки диаметра корня аорты и ВА [6, 17, 31, 32, 33, 159].

ЕОК/РКО I B (УУР B, УДД 2)

- Рекомендуется всем пациентам с врожденной аномалией АК (двустворчатый, моностворчатый, четырехстворчатый АК) и/или с известным расширением корня аорты или ВА выполнение ЭхоКГ для установления наличия и тяжести АН [34, 35, 159].

ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуются рассмотреть возможность выполнения нагрузочных тестов (электрокардиографии с физической нагрузкой, эхокардиографии с физической нагрузкой, велоэргометрии) пациентам с хронической АН для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни [6, 17, 31, 32, 33].

ЕОК\РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

Комментарии: нагрузочное тестирование у бессимптомных пациентов должно быть выполнено только под наблюдением опытного врача с постоянным контролем АД и ЭКГ. Исследование имеет низкую диагностическую точность для оценки сопутствующей ИБС. Это связано с наличием патологической исходной ЭКГ, гипертрофией ЛЖ и сниженным коронарным резервом.

- Рекомендуются рассмотреть возможность выполнения нагрузочных тестов (электрокардиографии с физической нагрузкой, эхокардиографии с физической нагрузкой, велоэргометрии) у пациентов с хронической АН также рекомендуются для оценки симптомов и функциональных возможностей перед участием в спортивных соревнованиях [6, 17, 31, 32, 33].

ЕОК/РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

- Нагрузочные тесты (электрокардиография с физической нагрузкой, эхокардиография с физической нагрузкой, велоэргометрия) пациентам со значимой клапанной патологией не рекомендуется из-за низкой диагностической ценности и высоких рисков осложнений [6, 17, 31, 32, 33].

ЕОК\РКО III A (УУР B, УДД 2)

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения ЧП ЭхоКГ для оценки механизмов и тяжести АН пациентам при клинической необходимости, с недостаточно информативной визуализацией трансторакальной ЭхоКГ, и интраоперационно - для оценки результатов реконструктивной операции на клапане, и при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [7, 12, 13, 17, 19].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендуется ЧП ЭхоКГ для рутинной оценки морфологии и гемодинамики АК, когда данные трансторакальной ЭхоКГ удовлетворительные [7, 12, 13, 17, 19].

ЕОК\РКО III A (УУР C, УДД 5)

Комментарий: ЧП ЭхоКГ не должна использоваться для рутинной или динамической оценки МР при нормальной визуализации эхокардиографии (трансторакальной). ЧП ЭхоКГ целесообразно использовать в качестве дополнительного метода визуализации при подозрении на ИЭ нативного АК или протеза клапана.

- Рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ сердечного ритма пациентам с АН и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних, и при необходимости подбора терапии, а также в случае оперативного лечения при необходимости пред-и/или послеоперационном периоде [7, 13, 17].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием у пациентов с подозрением на АН при неадекватном качестве и/или противоречивых результатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на клапане, объемов, размеров и сократимости левого и правого желудочков, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [7, 13, 35].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- При выявлении расширения корня и/или восходящего отдела аорты > 40 мм у пациентов с АН, в особенности у пациентов с дисплазиями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Лойеса-Дитца и др.), с врожденными аномалиями АК, коарктацией аорты, дефектом межжелудочковой перегородки рекомендуется выполнение КТА аорты с контрастированием с синхронизацией с ЭКГ или МРТ сердца и магистральных сосудов с контрастированием для верификации размеров грудной аорты на разных уровнях, уточнения состояния ее стенки, исключения областей расслоений, интрамуральных гематом и/или аневризматических расширений, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [13, 34, 35, 36].

ЕОК/РКО I B (УУР B, УДД 3)

Комментарии: КТА или МРТ аорты рекомендуются пациентам с АН, в особенности при наличии врожденных аномалий АК (двустворчатый или моностворчатый АК) для оценки ВА (синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения), если визуализация при ЭхоКГ неудовлетворительная [7, 19, 37, 38]. Для улучшения воспроизводимости рекомендуется измерять диаметры аорты в фазу поздней диастолы с захватом аортальной стенки строго перпендикулярно оси сосуда. При измерении размеров корня аорты следует отдавать предпочтение измерению диаметров "синус-синус", а не "синус-комиссура". Дополнительно при КТА грудной аорты оценивается выраженность кальциноза АК, прилегающих структур сердца, грудной аорты. Построение MIP (Maximum Intensity Projection - проекция максимальной интенсивности) и VRT (Volume Rendering Technique - объемная реконструкция) позволяет оптимальным образом спланировать хирургическое или транскатетерное вмешательство на АК и ВА. МРТ в дополнение или вместо ЭхоКГ может быть использована для первичной и повторной оценки объемов, функции ЛЖ, тяжести регургитации у пациентов с АН, если визуализация при ЭхоКГ неудовлетворительная [1]. При МРТ также могут быть оценены параметры грудной аорты, а также выраженность фиброза миокарда [34, 39, 40]. Кинофлюороскопия применяется для оценки функционирования запирательных элементов механических протезов клапанов сердца при подозрении на их дисфункцию. Кроме того, кинофлюороскопия может быть полезной для визуализации и оценки подвижности ранее имплантированных внутрисердечных устройств (например, окклюдеров).

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения визуализирующего исследования брюшной аорты (КТА, МРТ сердца и магистральных сосудов или УЗИ органов брюшной полости (комплексное)) при выявлении расширения восходящей аорты > 40 мм, в особенности у пациентов с факторами риска осложнений, ассоциированных с аортой, для исключения мультифокальной аневризмы аорты и/или ассоциированной аортопатии брюшной аорты другого характера, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [34].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения позитронно-эмиссионной томографии миокарда с целью получения информации о структуре и функции сердца пациентам с подозрением на АН только в случае неубедительных или противоречивых результатов МРТ и при отсутствии противопоказаний, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12].

ЕОК\РКО IIa B (УУРР C, УДД 5)

- Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) пациентам с АН перед операцией на АК с целью получения информации о сопутствующей патологии, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)