Рекомендации по выбору типа искусственного клапана сердца

- ПАК механическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам, уже получающим антикоагулянтную терапию в связи с наличием механического клапана сердца в другой позиции [13, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется обсудить пациентам моложе 65 лет [13, 103, 104].

ЕОК/РКО IIa B (УУР B, УДД)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [13].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни (с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в стране) у которых повторное хирургическое вмешательство на клапане (при возможности такового) будет сопряжено с высоким риском осложнений (низкая ФВ, глубокие венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром и другие) [13, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с АН в возрасте от 65 лет и старше приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов, а также с учетом предпочтений пациента [12, 13, 19, 103, 104].

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии [172, 179 - 181].

ЕОК/РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента или при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (высокий риск геморрагических осложнений, сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к лечению, низкая доступность терапии, личные предпочтения, образ жизни и род деятельности), а также у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни меньше предполагаемой длительности функционирования биопротеза [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется, когда эффективная антикоагуляция маловероятна (низкая приверженность лечению, не всегда доступна) или противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, низкая приверженность лечению, нежелание, образ жизни, профессия), у тех пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни ниже, чем ожидаемый срок службы биопротеза (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет оценивается по возрасту, полу, коморбидным состояниям, специфике продолжительности жизни в стране) [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить при повторной операции по поводу тромбоза механического клапана, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию [13, 172].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у пациентов с низкой вероятностью и/или низким хирургическим риском при выполнении повторного вмешательства на клапане [13, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у молодых женщин, планирующих беременность [13, 172].

ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность ПАК биологическим протезом у пациентов, уже получающих длительную антикоагулянтную терапию ПОАК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [13, 73, 74, 75, 76].

ЕОК/РКО IIb B (УУР B, УДД 2)

Комментарии: к настоящему моменту отсутствуют новые высококачественные данные, которые бы поддерживали снижение установленного порогового значения возраста, когда принимается решение об имплантации механического или биологического протеза АК [61, 83]. Дискутабельным остается вопрос об оптимальном заместителе АК у молодых пациентов. В определенной группе специально отобранных пациентов может быть выполнено замещение АК легочным аутографтом (операция Росса), однако для этого клиника должна обладать большим опытом реконструктивной хирургии АК и корня аорты [105]. Стратегии лечения пациентов с "узким" ФК АК включают расширяющие пластики корня аорты и имплантацию бесшовных протезов. Также использование бесшовных и быстроимплантируемых протезов АК (биологический протез) может снизить травматичность, продолжительность экстракорпорального кровообращения и аноксии миокарда, и, потенциально, снизить риски периоперационных осложнений "открытого" хирургического ПАК. Однако в настоящее время отсутствуют данные крупных рандомизированных исследований краткосрочной и долгосрочной безопасности, эффективности подобных подходов, гемодинамических эффектов по сравнению с традиционным ПАК, которое остается "золотым стандартом" лечения [13].

- Пациентам с изолированной аортальной недостаточностью проведение транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) не рекомендуется [12, 172].

ЕОК/РКО III, B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: у некоторых пациентов с АН, которым противопоказана операция в условиях искусственного кровообращения, в центре с большим опытом выполнения ТИАК может быть рассмотрена операция ТИАК как жизне-спасающее вмешательство при наличии определенных критериев (соответствующий размер кольца АК, наличие минимальной кальцификации).