2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансаброминальное) (УЗИ) ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при возможности) у пациенток с подозрением на опухоль яичника в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток [20], [36], [37].

Уменьшенные размеры яичников, отсутствие антральных фолликулов характерны для приобретенной атрофии яичников и маточных труб.

Ультразвуковая диагностика незаменима в диагностике гематосальпинкса благодаря детальной визуализации степени расширения просвета маточной трубы, толщины стенки, однородности или слоистости содержимого в просвете.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить гематому между листками широкой связки.

Основным методом диагностики кистозной аномалии развития яичника является ультразвуковое исследование, позволяющее оценить размер, структуру и характер кисты.

Высокочастотный сканер выявляет структуру яичника и трубы в грыжевом мешке, допплер выявляет наличие или отсутствие кровотока при перекруте, что диагностически значимо при выпадении и грыже яичника и маточной трубы

- Рекомендовано использовать стандартные описания и терминологию новообразований яичников (Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA), стандартизированная шкала O-RADS) при УЗ-диагностике [38], [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Международная группа по анализу опухолей яичников (IOTA) на основании проведенных рандомизированных исследований разработала ультразвуковые критерии для доброкачественных и злокачественных опухолей яичников ("B-правило" и "M-правило" соответственно), чувствительность и специфичность которых достигают 95% и 91% соответственно [38], [40], [41] (См. Приложение А3.1). Одной из современных перспективных систем оценки ультразвуковых характеристик ОЯ является стандартизированная шкала O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System), опубликованная в 2018 г. Американской коллегией радиологов, целью которой является улучшение междисциплинарного взаимодействия специалистов (функциональных диагностов, гинекологов и онкологов) и повышение точности диагностики [42], [43]. (См. Приложение А3.1).

- Не рекомендовано использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза для рутинной диагностики опухолей яичников [20], [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МРТ не рекомендовано для первичного обследования, направленного на выявление опухолей яичников [20], [36], [37]. МРТ малого таза применяется в качестве дополнительного метода обследования в случае "неопределенных" ОЯ по данным УЗИ (чувствительность и специфичность метода 96,6% и 94,0% соответственно) [20], [44].

- Рекомендовано проведение МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием при невозможности исключить злокачественное новообразование яичника по данным УЗИ и МРТ без контрастирования; при сочетанных заболеваниях органов малого таза, при обширном спаечном процессе после предыдущих оперативных вмешательствах [20], [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: МРТ с контрастированием улучшает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей яичников в большей степени, чем УЗИ с ЦДК, МРТ без контрастирования и КТ. МРТ с контрастированием показано для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, выявления признаков асцита, а также пациенткам, у которых УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным [20], [44].

- Рекомендован расчет индекса риска малигнизации (IRM) с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований яичников на дооперационном этапе [29], [45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: расчет IRM должен быть использован в комплексной оценке ОЯ до оперативного лечения. Чувствительность и специфичность данного метода достигают 70 - 78% и 87 - 90% соответственно [29], [45], в то время как чувствительность и специфичность определения только уровня CA 125 у пациенток в пери- и постменопаузе не превышает 78%. В норме IRM не превышает 200. Повышение его выше 200 является предиктором развития рака яичников. (См. Приложение А3.1). Было установлено, что УЗ-критерии, разработанные IOTA являются более точными, чем IRM [45].

- Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-онколога при подозрении на злокачественное образование яичников [20], [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: пациенток с ОЯ необходимо направлять на консультацию к врачу-онкологу при высоком риске рака яичников, согласно сбору семейного анамнеза [20], [36]; высоком риске рака яичников согласно прогностической модели IOTA, RMI [38], [42]; неподвижных опухолевых массах в малом тазу или билатеральных опухолевых массах плотной или узловатой консистенции у пациенток в постменопаузе; асците; подозрении на наличие регионарных или отдаленных метастазов [20].

- Не рекомендована пункция образования яичника кистозного строения (по НМУ - пункция кисты яичника и аспирация экссудата) [20], [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: аспирационная биопсия содержимого опухоли мало информативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников не превышает 25%, высок риск диссеминации процесса; категорически не рекомендована при ультразвуковых признаках малигнизации в целях сохранения абластичности [20].

- Рекомендовано проведение лапароскопии как метода диагностики и непосредственного лечения при ДОЯ [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: применение лапароскопического доступа позволяет определить подвижность опухоли, оценить внутреннюю структуру образования, взять биопсию для определения морфологической структуры заболевания и степени распространения процесса, визуализировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации опухоли. При диагностической лапароскопии может быть взята биопсия только солидной опухоли со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости [12].

- Рекомендовано для подтверждения доброкачественного характера опухоли яичников проведение патологоанатомического исследования операционного материала (по НМУ - Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичника) [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: окончательно судить о характере процесса (доброкачественный/злокачественный) и прогнозе заболевания, возможно только после получения результата развернутого морфологического исследования удаленного макропрепарата [20].