Пневмоторакс и гемоторакс

- Рекомендуется пациентам со средним/большим/массивном пневмотораксом/гемотораксом выполнить торакоцентез с целью устранения респираторных нарушений [2 - 10, 46, 53 - 55, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целесообразно использовать единую точку для пункции/дренирования плевральной полости, независимо от того, что необходимо эвакуировать из плевральной полости: кровь, жидкость или воздух. Одинаково эффективно дренируется и воздух, и жидкость по дренажу, установленному в области "безопасного треугольника". "Безопасный треугольник" - это область, ограниченная спереди латеральным краем большой грудной мышцы, сзади передним краем широчайшей мышцы спины, а снизу горизонтальной линией на уровне сосков. Для еще большей простоты оптимальная точка для торакоцентез - 5,6 межреберье по средней подмышечной линии. Эта область называется безопасной, так как в этом месте самый тонкий слой мускулатуры на грудной стенке, соответственно торакоцентез здесь наименее травматичен.

При среднем пневмотораксе/гемотораксе хирургическая тактика зависит от типа дыхания. Если ребенок дышит самостоятельно, то можно ограничиться пункцией плевральной полости. Однако, если по данным контрольного исследования пневмоторакс сохраняется или нарастает необходимо выполнить установку плеврального дренажа. При диагностике среднего пневмоторакса у пациента на ИВЛ рекомендуется сразу выполнять дренирование плевральной полости.

- Рекомендуется у пациентов с пневмо/гемотораксом после выполнения торакоцентез проводить пассивное дренирование по Бюлау с целью устранения респираторных нарушений [2 - 10, 46, 53 - 55, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: После установки плеврального дренажа необходимо наладить пассивное дренирование по Бюлау. Дальнейшая тактика лечения травматического пневмоторакса/гемоторакса зависит от результата дренирования (степени расправления легкого) и отсутствия или наличия признаков продолженного поступления воздуха/крови в плевральную полость. Ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры, а также создания оптимальных условий для дренирования плевральной полости и расправления легкого.

Если на фоне пассивного дренирования плевральной полости по данным контрольных исследований (рентгенография, УЗИ) отмечено полное расправление легкого, либо объем воздуха/крови в плевральной полости незначительный и отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, то лечение можно считать эффективным, дополнительных манипуляций не требуется.

- Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и значительного объема воздуха в плевральной полости по данным рентгенографии легких проводить активное дренирование плевральной полости с минимальным отрицательным давлением (5 - 10 мм рт. ст.) с целью устранения респираторных нарушений [2 - 10, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Показателем эффективного лечения являются отсутствие дыхательной недостаточности, прекращение продувания и расправление легкого по данным контрольной рентгенографии.

- Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и отсутствии расправления легкого по данным рентгенографии легких при оценке состояния как стабильное выполнение ЛТБС с селективной бронхоблокацией с целью устранения респираторных нарушений [2 - 10, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Если в течение 48 часов активного дренирования у пациента, находящегося в состоянии клинико-лабораторной субкомпенсации, сохраняется продувание воздуха, легкое остается коллабировано более чем на 1/3, это указывает на повреждение крупного бронха. В таком случае показана ЛТБС с селективной бронхоблокацией.

- Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении постоянного продувания и большого/напряженного пневмоторакса по данным рентгенографии легких выполнить торакотомию с целью устранения респираторных нарушений [2 - 10, 53 - 55, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При нестабильном состоянии пациента показана торакотомия. Выполняют стандартную передне-боковую торакотомию в 5 межреберье. Торакоскопическая операция может быть выполнена только при "стабильном" состоянии пациента в условиях специализированного стационара, как правило, в отсроченном порядке

- Рекомендуется пациентам с большим/массивном гемотораксом при диагностике продолженного кровотечения выполнить торакотомию с целью остановки кровотечения и устранения респираторных нарушений [2 - 10, 53 - 55, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Выполняют стандартную передне-боковую торакотомию в 5 межреберье.

- Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при отсутствии продувания воздуха более 24 часа и расправлении легкого по данным рентгенографии легких удалить плевральный дренаж [2 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Прекращение продувания по дренажу является показанием к решению вопроса об его удалении.

- Рекомендуется пациентам с гемотораксом при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе на фоне дренирования плевральной полости выполнить лечебно-диагностическую торакоскопию для ликвидации свернувшегося гемоторакса [2, 3, 74 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Целями хирургического вмешательства по поводу свернувшегося гемоторакса являются эвакуация крови и сгустков и освобождение участков припаянного легкого. Торакоскопия, выполненная в первые 3 - 7 сут. после травмы позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшает частоту осложнений, в том числе эмпиемы плевры, и сокращает продолжительность госпитализации пациента.