1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Закрытая травма груди (ЗТГ) - повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий без нарушения целости кожных покровов.

Выделяются изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах анатомической области грудь. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, лицо, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди. Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия нескольких этиологически разнородных травмирующих факторов (механических, термических, химических, лучевых).

В рамках настоящей клинической рекомендации будут рассмотрены:

Ушиб грудной клетки - поверхностное повреждение грудной стенки без нарушения целостности кожных покровов. Клинически к поверхностным травмам груди примыкают ушиб молочной железы, растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки

Перелом ребра - нарушение целостности костной или хрящевой части ребра.

Множественные переломы ребер - нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер.

Флотирующие переломы ребер (окончатые, створчатые, реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка) - это переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются несоединенными с костным каркасом грудной клетки ("реберное окно" или "реберная створка") и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе и выбухают при выдохе.

Перелом грудины - нарушение целостности костной ткани грудины.

Пневмоторакс (травматический) - скопление воздуха в плевральной полости вследствие травматического повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Гемоторакс (травматический) - скопление крови в плевральной полости вследствие травматического повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого.

Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмомедиастинум - скопление воздуха в средостении.

Ушиб легких - повреждение легких с альвеолярным кровотечением, которое обычно возникает в результате тупой травмы груди без разрыва паренхимы легкого.

Разрыв легкого - нарушение целостности паренхиматозной ткани легкого.

Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов - нарушение целостности грудного отдела трахеобронхиального дерева. Разрывы трахеи и бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с частым летальным исходом.

Травма кровеносных (крупных) сосудов груди - повреждения грудной аорты и ее ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен, которые в острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца.

Травма сердца - повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до явного отрыва/разрыва, что проявляется нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы от умеренной гемодинамической нестабильности до кардиогенного шока и асистолии.

Травма диафрагмы - разрыв (нарушение целостности на всю толщину диафрагмы) в мышечной и/или сухожильной ее части без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

Травма грудного лимфатического протока - нарушение целости стенки грудного лимфатического протока или его крупных ветвей и коллатералей, обусловленное воздействием внешних факторов.

Хилоторакс (травматический) - скопление хилуса в полости плевры, возникающее в результате травмы (надрыва или разрыва) грудного протока, либо впадающих в него крупных лимфатических стволов грудной полости.

Травма пищевода - нарушение целости стенки пищевода в грудном отделе, обусловленное воздействием внешних факторов.

Травма тимуса - повреждение вилочковой железы вследствие воздействия внешних факторов.

Анатомо-физиологические особенности детского возраста [1, 2]

Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста необычайно нежная. Эпидермис, базальная мембрана тонкие, дерма содержит коллагеновые волокна, количество которых увеличивается с возрастом. Эластические волокна появляются только после 6 лет. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах, соединительно-тканные перегородки не развиты. Собственная фасция груди у новорожденных очень тонкая, межфасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки. Межреберные мышцы у детей раннего возраста слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, их пучки разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к нижнему краю внутренней поверхности ребра. По мере развития реберного каркаса сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и к 12 - 15 годам занимает место в реберной борозде. Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам примерно такие же, как и у взрослых. Как и вся система органов дыхания, грудная клетка более интенсивно развивается в течение первых 3 лет жизни ребенка. В последующем рост несколько замедляется и вновь усиливается в период полового созревания. У детей первого года жизни имеется характерная особенность ребер, в большей мере нижних, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широкие. Форма верхней апертуры овальная, вытянутая вперед, и только к 3 - 6 месяцам она становиться круглой. После первого года начинают сглаживаться реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает характерную конусовидную форму. К 12 - 13 годам формирование грудной клетки завершается. Ядра окостенения в головках и бугорках верхних десяти пар ребер появляются в 5 - 6 лет, при этом их слияние происходит к 18 - 20 годам. У детей до 2 лет ребра состоят из губчатого вещества, впоследствии компактное вещество развивается с середины, и только к 20 годам завершается их окостенение. У детей до 3 - 5 лет надкостница ребер толстая и рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен. Грудина формируется и развивается позже всех других костей скелета. В мечевидном отростке ядро окостенения появляется в 6 - 12 лет. Тело грудины имеет множество парных ядер окостенения, которые сливаются очень медленно, и этот процесс может заканчиваться к 30 годам. У детей первых месяцев жизни трахея имеет воронкообразную форму и располагается относительно выше, затем постепенно принимает форму конуса, а после 25 лет - цилиндрическую форму. Топографическая анатомия дыхательного дерева у новорожденных и детей раннего возраста также особая: трахея у грудных детей начинается на уровне IV шейного позвонка, а ее бифуркация проецируется на тела II - III грудных позвонков, затем постепенно наблюдается опускание. Связки трахеи не выражены, околотрахеальная клетчатка рыхлая, с небольшими жировыми скоплениями, вследствие чего орган легко смещается на всем протяжении. В отличие от взрослых, хрящевая часть передней стенки, состоящей из трахеальных колец, меньше, чем задняя стенка, состоящая из соединительной мембраны. Слизистая оболочка трахеи выстлана очень нежным однослойным эпителием и богата кровеносными сосудами и клеточными элементами. При воспалительных процессах быстро отекает, что приводит к асфиксии. У новорожденных количество слизистых желез мало, что обусловливает относительную сухость слизистой оболочки трахеи. Как и у взрослых, правый главный бронх шире и отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. С возрастом правый главный бронх растет быстрее, чем левый. Наиболее интенсивный рост длины бронхов происходит в первые 3 месяца жизни ребенка и в период полового созревания. Слизистая оболочка бронхов аналогична таковой в трахее. Развитие отдельных долей легких идет неравномерно. Верхняя и средняя доли правого легкого почти одинаковы по размерам, а нижняя доля больше суммы размеров верхней и средней долей. В левом легком обе доли почти одинаковы по величине. Приблизительно к 2 годам соотношения размеров долей становятся такими же, как у взрослых. Междолевые щели у детей раннего возраста выражены слабо, и нередко средняя доля правого легкого почти сливается с верхней, чего не наблюдается у взрослых. Легкие у детей более полнокровны и менее воздушны за счет большего количества кровеносных и лимфатических сосудов. Этим и объясняется выраженная склонность детей к развитию ателектазов легких, пневмонии и гипостатических явлений. Кроме этого, отмечено слабое развитие ретикулярных и почти полное отсутствие эластических волокон, что объясняет большую склонность легочной ткани к разрывам. С возрастом происходит ее утолщение, увеличивается прочность фиксации листков друг к другу. Висцеральная плевра плотно сращена с легкими, образуя перегородки, отделяющие легочные дольки друг от друга. Средостение у новорожденных относительно велико - занимает половину грудной полости, с возрастом оно уменьшается и занимает треть всего объема. Клетчатка средостения в раннем детском возрасте практически отсутствует. По мере взросления ребенка клетчатка средостения значительно нарастает и сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства. В верхнем отделе переднего средостения у новорожденных и грудных детей находится вилочковая железа или тимус. К 3 - 5 годам начинается жировое перерождение ткани тимуса с уменьшением ее размеров. Форма перикарда у новорожденных и грудных детей шарообразная, соответствует округлым очертаниям сердца. Позже он приобретает конусовидную конфигурацию. Пищевод окружен клетчаткой, которая в первые годы жизни ребенка рыхлая, с незначительным количеством жировой ткани. В этом возрасте пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении с конусовидным расширением к кардиальному отделу желудка. Слизистая оболочка и подслизистый слой пищевода богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2 - 3 годам появляется отчетливая складчатость слизистой оболочки, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. Отличительной возрастной особенностью диафрагмы является значительное преобладание у ребенка мышечной части над сухожильной. У новорожденных и грудных детей обычно хорошо выражены грудинно-реберные и пояснично-реберные треугольники, именуемые соответственно щелью Ларрея и треугольной щелью Богдалека. У большинства детей в грудинно-реберном отделе диафрагмы наблюдаются своеобразные дефекты треугольной формы, где серозные оболочки брюшной и грудной полостей разделены лишь тонким слоем рыхлой клетчатки и соприкасаются между собой, что является предрасполагающим моментом в возникновении диафрагмальных грыж, в том числе и травматических. До 3 лет у детей отмечается диафрагмальный тип дыхания.