"Клинические рекомендации "Закрытая травма груди" (одобрены Минздравом России)

3.3 Иное лечение

- Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди назначение адекватной анальгезии с целью купирования боли и шоковых реакций [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: первым и основным направлением лечения в стационаре должно быть обезболивание, так как оно позволяет поддерживать адекватную вентиляцию, эффективный кашель и заниматься дыхательными упражнениями. В качестве мероприятия быстрой помощи предпочтение следует отдать широко распространенному внутривенному введению нестероидных противовоспалительных препаратов. Для обезболивания используют опиоидные анальгетики (Морфин**, Тримеперидин**, Трамадол**), Метамизол натрия (ATX:N02B), Парацетамол** (АТХ: N 02BE), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) (Ибупрофен** и др.), эпидуральную анальгезию [15, 16, 78] (табл. 1). В большинстве рандомизированных контролируемых испытаний показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли, в снижении частоты нозокомиальнои пневмонии, в уменьшении длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом и длительности ИВЛ.

Таблица 1 - Лекарственные препараты для обезболивания

Анальгетик	Метод введения	Доза	Возраст
Морфин**	в/м, в/в, подкожно	0,05 - 0,2 мг/кг в/м или подкожно через 4 - 6 ч. не более 15 мг/сут. 0,05 - 0,1 мг/кг в/в через 4 - 6 ч.	Все возрастные группы
Тримеперидин**	в/м, в/в, подкожно	3 - 10 мг через 4 - 6 ч.	Старше 2 лет
Трамадол**	в/м, в/в, подкожно	Дети 1 - 12 лет; 1 - 2 мг/кг через 4 - 6 ч., суточная доза не более 8 мг/кг Дети старше 12 лет: 50 - 100 мг через 6 часов, не более 400 мг в сутки	Старше 1 года
Парацетамол**	в/в, внутрь, ректально (свечи)	Суппозитории: детям старше 1 месяца 10 - 15 мг/кг 1 - 4 раза в сутки Таблетки для детей старше 12 лет: 500 мг - 1 г (1 - 2 таблетки) до 4 раз в сутки, если необходимо Детям старше 6 лет: Дозу рассчитывают, исходя из массы тела ребенка: максимальная разовая доза - 15 мг/кг массы тела (1/2 таблетки-1 таблетка) 4 раза в сутки, максимальная суточная доза - 60 мг/кг массы тела (4 таблетки). В/в инфузия: детям старше 1 месяца 10 кг: 7,5 мг/кг, т.е. 0,75 мл/кг до 4-х раз в сутки через 4 часа, максимальная суточная доза - не более 30 мг/кг > 10 кг - 33 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки через 4 часа; суточная доза 60 мг/кг, но не более 2 г > 33 кг - 50 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки 4 часа; суточная доза 60 мг/кг, но не более 3 г > 50 кг 1 г, т.е. 1 бутылка/контейнер (100 мл) до 4-х раз в сутки через 4 часа, не более 4 г в сут.
Метамизол Натрия	в/м, в/в	Дети 3 - 11 месяцев (5 - 8 кг): 0,1 - 0,2 мл (50 - 100 мг). Только внутримышечно Дети 1 - 3 года (около 9 - 15 кг): 0,2 - 0,5 мл (100 - 250 мг) Дети 4 - 6 лет (около 16 - 23 кг): 0,3 - 0,8 мл (150 - 400 мг) Дети 7 - 9 лет (около 24 - 30 кг): 0,4 - 1,0 мл (200 - 500 мг) Дети 10 - 12 лет (около 31 - 45 кг) 0,5 - 1,0 мл (250 - 500 мг) Дети 13 - 14 лет (около 46 - 53 кг) 0,8 - 1,8 мл (400 - 900 мг)
Ибупрофен**	внутрь	Суспензия для детей от 3-х месяцев до 12 лет: Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка с интервалами между приемами препарата 6 - 8 часов. Дети в возрасте 3 - 6 месяцев (вес ребенка от 5 до 7,6 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки. Дети в возрасте 6 - 12 месяцев (вес ребенка 7,7 - 9 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 - 4 раз в течение 24 часов, не более 10 мл (200 мг) в сутки. Дети в возрасте 1 - 3 года (вес ребенка 10 - 16 кг): по 5,0 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 15 мл (300 мг) в сутки. Дети в возрасте 4 - 6 лет (вес ребенка 17 - 20 кг): по 7,5 мл (150 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 22,5 мл (450 мг) в сутки. Дети в возрасте 7 - 9 лет (вес ребенка 21 - 30 кг): по 10 мл (200 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 30 мл (600 мг) в сутки. Дети в возрасте 10 - 12 лет (вес ребенка 31 - 40 кг): по 15 мл (300 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 45 мл (900 мг) в сутки. Таблетки для детей от 6 лет. Дети старше 12 лет внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3 - 4 раз в сутки. Дети от 6 до 12 лет. По 200 мг (по 1 таблетке) до 3 - 4 раз в день. Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 6 до 9 лет (20 - 30 кг) - 600 мг (3 таблетки), от 10 до 12 лет (31 - 40 кг) - 800 мг (4 таблетки), от 13 до 18 лет - 800 - 1200 мг (4 - 6 таблеток).

- Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой груди, последовательно увеличивать степень инвазивности дыхательной поддержки с целью коррекции респираторных нарушений [15, 16, 53 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: примером увеличения инвазивности является переход от инсуфляции кислорода к высокопоточной, далее к неинвазивной ИВЛ, интубации и инвазивной ИВЛ.

- Рекомендуется пациентам с ЗТГ выполнить трахеостомию по показаниям [79 - 85]:

1. необходимость санации ТБД и адаптации к самостоятельному дыханию при длительной ИВЛ (более 10 сут.) у пациентов с политравмой;

2. наличие бульбарных и псевдобульбарных нарушений при снятии медикаментозной седации у пациентов с политравмой

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Закрытая травма груди не является показанием к экстренной трахеостомии. При необходимости протекции дыхания в экстренном порядке выполняют интубацию трахеи. Длительное стояние эндотрахеальной трубки может повлечь за собой развитие тяжелых осложнений со стороны гортани и трахеи. В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия (в течение 3 суток после травмы) ведет к уменьшению частоты случаев неблагоприятных последствий, продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ. У детей сроки ранней трахеостомии могут быть расширены до 7 - 10 суток после травмы. Среди прочих преимуществ трахеостомии следует отметить больший комфорт для больного, облегчение мероприятий сестринского ухода (санации дыхательных путей и гигиены полости рта), психологический комфорт и другие. Решение о трахеостомии должно приниматься консилиумом и при полученном согласии от родителей. В состав консилиума входят: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-невролог, врач-хирург, врач-оториноларинголог. Методика проведения трахеостомии (открытая, пункционная) зависит от предпочтений клиники.

Хилоторакс 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов