1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При травме груди выделяют три ведущих синдрома: болевой синдром, синдром кровопотери и синдром острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления при тяжелых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пациента, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока [2 - 10].

Нарушение картины внешнего дыхания связано с развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, выраженным болевым синдромом в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами сердечно-легочной недостаточности и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. При развитии пневмоторакса или гемоторакса клинические проявления нарушении дыхания и кровообращения еще более усугубляются.

Обычными проявлениями ОДН являются одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание, тахикардия, потоотделение, цианоз, нарушение сознания. Тяжелые повреждения груди (травма легких и/или сердца и сосудов), сопровождающиеся кровотечением, часто приводят к развитию шока. Клиническими симптомами шока являются гипотония, снижение уровня сознания, олигурия

Из анамнеза необходимо установить характер травмы, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику. Характерные жалобы: боль в области груди, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, нарушение дыхания (одышка, парадоксальное дыхание), кровохарканье, нарушение глотания и фонации, гиперсаливация, потеря сознания, цианоз слизистых оболочек, деформация грудной клетки.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (цианоз пальцев, губ, лица и т.д.), наличие наружных повреждений (экхимозы, гематомы, петехиальные кровоизлияния); изменение формы грудной клетки (асимметрия, западание/выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины), отставание грудной клетки при дыхании, парадоксальное дыхание.

Пальпация грудной клетки позволяет определить болезненность, подкожную эмфизему, патологическую подвижность ребер, грудины, крепитацию отломков.

Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения. Необходимо отметить, что для пневмоторакса характерен коробчатый звук при перкуссии и смещение средостения в здоровую сторону. Гемоторакс, ушибы и ателектазы легких сопровождаются притуплением перкуторного звука. Межмышечные гематомы перкуторно, как правило, неразличимы.

Аускультация дает возможность установить повреждение легкого и сердца. При пневмотораксе определяется ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При ушибе легкого отмечается ослабление или полное отсутствие дыхания над местом ушиба легких, изменение оттенка дыхания, появление хрипов, шума трения плевры. Выслушивание сердца позволяет выявить его повреждение по приглушению тонов, тахикардии, аритмии, появлению сердечных шумов. Выслушивание кишечных шумов в плевральной полости является признаком повреждения диафрагмы.

При подозрении на травму груди очень внимательно нужно относиться к сочетанию таких симптомов, как тахикардия, гипотония и аускультативные или перкуторные признаки пневмоторакса. В данном случае речь может идти о напряженном пневмотораксе и развитии плевропульмонального шока, не связанного с гиповолемией.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких - течение травмы значительно отягощается.

Перелом ребер. Переломы подразделяют на единичные (1 - 2 ребра), множественные (более 3 ребер) и створчатые. В клинике отмечается выраженная боль в груди (наибольшая - в месте перелома), усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле; отек мягких тканей в месте перелома; болезненность при пальпации в области перелома, нередко крепитация и деформация в виде "ступеньки"; поверхностное дыхание; отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения; симптом "прерванного вдоха" - прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли; симптом осевых нагрузок - при поочередном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях боль возникает в области перелома кости, а не в месте сдавления. При переломах 1-го и 2-го ребер осмотр и обследование должны быть направлены на исключение повреждений крупных сосудов. При переломах ребер возможны травматизация паренхимы легкого сломанным ребром с развитием кровохарканья, подкожной эмфиземы, пневмоторакса, гемоторакса; повреждение межреберных сосудов, печени, селезенки с развитием гемоторакса, гемоперикарда, гемоперитонеума.

Патологическая подвижность грудной клетки (в том числе флотирующий перелом ребер). Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной клетки. Постановка диагноза патологической подвижности грудной клетки осуществляется клинически при наблюдении парадоксальных движений сегмента грудной клетки во время дыхания. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями. Парадоксальные движения не происходят при искусственной вентиляции легких. При пальпации в патологически подвижном сегменте часто можно обнаружить крепитацию. При флотирующих переломах клиническая картина и тяжесть состояния пациента определяется положением и размерами "реберной створки", а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее "створка", тем тяжелее состояние пациента.

Перелом грудины. При переломе грудины отмечается боль в области грудины, из-за чего затруднено глубокое дыхание. В проекции перелома пальпируется припухлость и визуализируется деформация в виде "ступеньки". Также при пальпации определяется болезненность и крепитация.

Ушиб легких. Ведущими симптомами ушиба легких являются одышка, гипоксемия, гиперкапния, притупление перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания при аускультации.

Ушиб сердца. У детей закрытая травма сердца, как правило, встречается в структуре политравмы. В связи с чем характерные жалобы отсутствуют в связи с общим тяжелым состоянием пациента. На основании физикального обследования травму сердца можно заподозрить при наличии ушибов и кровоподтеков на передней грудной стенке, передних переломов ребер и грудины, пульсовой аритмии. При аускультации сердца также нередко отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. Возможна артериальная гипотензия. Тяжелый ушиб сердца сопровождается тахикардией, аритмией, артериальной гипотензией. Легкие ушибы в течение первых нескольких часов после травмы ничем не проявляются. В клинической картине может быть потеря сознания в момент травмы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики - гипотония и снижение сердечного выброса по типу инфаркта миокарда. По ЭКГ - признаки ишемии миокарда с депрессией сегмента ST, синусовая тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, расщепление Р-зубца. В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение сердечных изоинзимов - тропонина I, креатинфосфокиназы МВ. Крайне редко у детей может возникнуть внезапная смерть - остановка сердца при ударе в грудь. Это связано с длительным периодом реполяризации и возникновением фибрилляций сердца

Тампонада сердца. Классическим проявлением тампонады сердца считают триаду Бека: гипотензия, приглушенные тоны сердца, вздутие шейных вен. Также проявлением тампонады является парадоксальный пульс (ослабление пульса во время вдоха).

Гемоторакс/пневмоторакс. Основные симптомы: боль в груди на стороне повреждения, затрудненное дыхание, при перкуссии коробочный перкуторный звук при пневмотораксе, притупление перкуторного звука при гемотораксе; ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. При малом пневмотораксе/гемотораксе жалобы и физикальные симптомы могут отсутствовать. При большом пневмотораксе/гемотораксе отставание стороны повреждения в дыхание, либо выбухание грудной клетки на стороне повреждения. При напряженном пневмотораксе/массивном гемотораксе - смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону.

Свернувшийся гемоторакс. Симптомы свернувшегося гемоторакса неспецифичны и проявляются в виде боли в соответствующей стороне грудной клетки, лихорадки, тахикардии, одышки. Характерными физикальными симптомами являются притупление и ослабление дыхания с пораженной стороны грудной клетки.

Пневмомедиастинум. Основным симптомом является загрудинная боль. При объективном обследовании определяется подкожная эмфизема, обычно в яремном ямке с переходом на шею. При аускультации над областью сердца выслушивается хрустящий или щелкающий звук, совпадающими с сердечными сокращениями (симптом Хаммана).

Травма дыхательных путей (трахеи, бронхов). Повреждения трахеи и крупных бронхов проявляются дыхательной недостаточностью и почти всегда сопровождаются так называемым "газовым синдромом" - пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой на шее, развитием пневмоторакса с типичным отсутствием расправления легкого и сохранением существенной утечки воздуха после постановки плеврального дренажа.

Разрыв аорты. В клинической картине при разрывах аорты могут выявляться перелом 1-го ребра или грудины, параплегия, повышение АД на верхних конечностях и уменьшение пульса на нижних конечностях. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения, потеря нормального контура грудной аорты, апикальный гемоторакс, отклонение желудочного зонда. Из дополнительных методов необходимо использовать компьютерную томографию и аортографию. Повреждения подключичной артерии могут возникать при переломе 1-го ребра, ключицы, повреждениях плечевого сплетения. Пациенты с травматическим разрывом аорты обычно ощущают боль в груди. Симптомы включают слабый пульс, грубый систолический шум над прекардиальной областью или задним межлопаточным пространством, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или артериального давления в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.

Травма диафрагмы. Травма диафрагмы, как правило, происходит в структуре политравмы и может быть не диагностирована в раннем посттравматическом периоде. Клиническая картина разрыва диафрагмы обусловлена двумя группами симптомов, связанными: а) с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку, б) перемещением органов брюшной полости. Основными симптомами является боль в животе с иррадиацией в плечо и аускультация кишечных шумов на уровне груди. Возможно наличие одного или нескольких следующих неспецифических симптомов: одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, боль в области плечевого сустава, боль в эпигастрии, чувство сдавления в животе, тошнота и рвота, дисфагия и регургитация. Перкуторно возможно определить укорочение легочного звука на стороне повреждения, высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону; при аускультации грудной клетки - ослабление или исчезновение дыхательных шумов, выслушивание тонкокишечных перистальтических шумов. Клинические проявления зависят от размеров и локализации повреждения. Большинство диафрагмальных разрывов локализованы на левой заднелатеральной стороне из-за защитного эффекта печени. Мелкие разрывы и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются довольно трудно и нередко выявляются спустя годы после травмы.

Травма пищевода. При травме грудного отдела пищевода возможно развитие подкожной эмфиземы на шее, пневмоторакса и/или пневмомедиастинума. У 75% пациентов диагноз устанавливается в сроки более суток от момента начала заболевания. Характерные жалобы при травме пищевода: боль за грудиной, гиперсаливация, осиплость или гнусавость голоса. При физикальном осмотре имеют значение состояние мягких тканей шеи и грудной стенки, наличие и распространенность подкожной эмфиземы. При оценке в динамике важными показателями являются температура тела, частота дыхания, сердечных сокращений. В зависимости от варианта повреждения пищевода клиническая картина по времени разворачивается от нескольких минут до суток. Ушиб стенки пищевода обычно не имеет клинических проявлений. Но при нарушении целостности стенки пищевода в течение 1 суток начинают развиваться гнойные осложнения - флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит. Возможен прорыв медиастинальной плевры с развитием одно- или двустороннего пиопневмоторакса. По мере прогрессирования медиастинита состояние пострадавшего резко ухудшается, развивается синдром системной воспалительной реакции, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. Без адекватного лечения смерть пациента наступает на фоне прогрессирующего сепсиса.

Повреждение грудного лимфатического протока. Основным клиническом проявлением травмы грудного лимфатического протока является развитие хилоторакса. Как правило первично диагностируют гемоторакс и выполняют дренирование плевральной полости. В динамике по дренажу начинает выделяться молочно-белая жидкость (хилос). Диагноз подтверждают исследованием плеврального выпота. Если не распознать и не лечить это заболевание должным образом, оно может привести к серьезным нарушениям в работе дыхательной системы, проблемам с питанием и иммунитетом, что, в свою очередь, влияет на исход заболевания.

Травма тимуса. При разрывах тимуса возможно развитие гемомедиастинума с гемодинамическими нарушениями, что требует исключения повреждений крупных сосудов и тампонады сердца.