1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существует множество классификаций травмы груди в отечественной и зарубежной литературе. Прежде всего, нужно разделять травмы груди на закрытые (тупые), открытые и проникающие, именно ввиду отличающейся стратегии лечения. Подавляющее большинство (до 90%) торакальных повреждений у детей являются закрытыми. Проникающие травмы груди редки в педиатрической практике. Особое место занимают огнестрельные ранения, ввиду высокой кинетической энергии повреждающего фактора и особенностей течения раневого процесса.

Традиционно травму делят по внешней причине повреждения: ДТП, утопление, отравление и т.д. Также выделяют производственные, школьные, спортивные, уличные и прочие травмы.

В практической работе рациональна систематизация травм груди, определяющая структуру диагноза, хирургическую тактику и позволяющая оценивать и сравнивать результаты лечения. Таким образом, следует выделять:

По характеру травмы:

- Закрытые (тупые)

- Открытые (раны и ранения)

- Проникающие

- Непроникающие

Критерием подразделения является целостность кожных покровов. Особой формой закрытой травмы груди является травматическая асфиксия, возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены.

По сторонности повреждения:

- Односторонние

- Двухсторонние

По локализации повреждений:

С повреждением костного каркаса грудной клетки

С повреждением внутренних органов грудной полости

По числу повреждений:

- Изолированная

- Множественная

- Сочетанная

Наиболее популярна в России, в том числе среди детских хирургов классификация закрытых травм груди по Е.А. Вагнеру [43] (Табл. 1).

Таблица 1 - Классификация травм груди (Е.А. Вагнер, 1981)

Наряду с отечественными классификациями все большее распространение в нашей стране получает бальная оценка повреждений груди (OIS), предложенная AAST [44 - 46]. По мнению рабочей группы по разработке данных клинических рекомендаций она максимально позволяет унифицировать повреждения, что в клинической практике помогает правильно формулировать диагноз и определяет хирургическую тактику. Также следует учитывать, что шкалу AAST на современном этапе используют большинство рентгенологов для описания повреждений по данным СКТ. Для оценки тяжести политравмы, включающей торакальную травму большинство исследователей используют ISS [47].

Таким образом для объективной оценки повреждений груди целесообразно использовать шкалы: ISS/AIS в корреляции с OIS (AAST).

AIS (Abbreviated Injury Scale, https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais). Тяжесть повреждения в AIS ранжирована на 6 ступеней: 1. минимальная; 2. легкая; 3. средняя (неугрожающая жизни); 4. тяжелая (угрожающая жизни, но с высокой вероятностью выживания); 5. критическая (угрожающая жизни, при которой выживание проблематично); 6. несовместимая с жизнью [48].

OIS (Organ Injury Scale, https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale) разработана Американской ассоциацией хирургической травматологии (American Assosiation for the Surgery of Trauma, AAST). К настоящему времени созданы более 30 классификаций, в том числе, практически для всех органов груди. К достоинствам этой системы необходимо отнести детализацию повреждений со стандартизацией терминологии, корреляцию с AIS и самое главное - возможность определения показаний к хирургическому лечению. Так повреждения 5 степени требуют хирургического лечения по жизненным показания, повреждения 1 - 3 степени лечатся консервативно, при повреждениях 4 степени вероятность хирургического лечения (торакоцентез, бронхоблокация) крайне высока, однако возможно и консервативное ведение. Корреляция AIS с OIS груди позволяет использовать классификацию AAST для оценки тяжести сочетанных повреждений с использованием шкалы ISS.

ISS (Injury Severity Score), базируется на оценке тяжести повреждения органа по шкале AIS. При этом каждое повреждение оценивают по областям тела (голова и шея; лицо; грудь, живот, конечности и тазовый пояс) и общей характеристике покровных тканей (ссадины, ушибы, разрывы, раны, ожоги) (табл. 2).

Таблица 2 - Повреждения в соответствии с анатомической областью тела

При оценки множественных повреждений в одной области выставляют наибольший по тяжести балл. Тяжесть травмы определяют в баллах суммированием квадратов оценки трех наиболее поврежденных областей тела (от 1 до 75 баллов). Шкала ISS не учитывает возраст пострадавших. Однако при оценке валидности у детей ISS показала удовлетворительные характеристики для детского возраста [49]. Корреляция традиционной градации тяжести травмы в России (легкая, среднетяжелая и тяжелая) с бальной оценкой по шкалам AIS и ISS представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Оценка тяжести травмы

Наиболее часто в практике детской хирургии встречаются поверхностные травмы груди и травма легких (таблица 4, 5) [1 - 8].

Таблица 4 - Повреждения грудной стенки (OIS, AIS)

Таблица 5 - Повреждения легких (OIS, AIS)

Пневмоторакс по объему воздуха в плевральной полости и степени коллабирования легкого подразделяют:

- малый (ограниченный, парциальный) - легкое коллабировано на 1/3 своего объема

- средний - легкое коллабировано на 1/2 объема

- большой - легкое спадается более чем на 1/2 объема

- тотальный (напряженный) - легкое полностью коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону

Гемоторакс по объему крови в плевральной полости подразделяют:

- малый - кровь скапливается в синусах или заполняет плевральную полость ниже угла лопатки (уровень 7 - 8 ребра), до 15% ОЦК

- средний - кровь доходит до середины лопатки (уровень 5 - 6 ребра), до 30% ОЦК

- большой - кровь достигает уровня выше 2 ребра,

- тотальный (массивный) - легкое полностью коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону, объем кровопотери более 30% ОЦК