2.4 Инструментальные диагностические исследования

Выбор и последовательность инструментальных методов исследования при приеме пострадавшего зависят от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего.

- Рекомендуется всех пациентов с ЗТГ делить на медицинские группы исходя из стабильности жизненно-важных функций и планировать диагностику согласно данному разделению [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: К первой группе (нестабильный пациент) относят пациентов в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций. Пациента госпитализируют через шоковую палату. Основой диагностики является eFAST. При выявлении большого пневмоторакса/гемоторакса торакоцентез с дренированием плевральной полости должен быть выполнен незамедлительно, после чего принято решение о необходимости хирургического лечения по жизненным показаниям. Ко второй группе следует отнести пациентов в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций (стабильный пациент). Пациента госпитализируют через противошоковую палату. Основой диагностического алгоритма является СКТ. Обследование выполняют одновременно с проведением противошоковых мероприятий. К третьей группе относят пациентов в удовлетворительном/средней тяжести состоянии. Все клинические и инструментальные исследования проводят в приемном отделении в порядке общей очереди.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ и оценкой общего состояния как удовлетворительное/средней тяжести выполнить рентгенографию легких в 2-х проекциях (прямая, боковая) в течение 2-х часов с момента поступления с диагностической целью [1 - 7, 41 - 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Рентгенография грудной клетки позволяет установить повреждения ребер, грудины, позвоночника, выявить пневмоторакс и гемоторакс, повреждения легкого, сердца и средостения. При рентгенографии следует оценить наличие, объем и характер пневмоторакса или гемоторакса; смещение органов средостения, расширение границ, сглаженность контуров сердца; контуры и уровень стояния диафрагмы; наличие костных повреждений (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник); изменения в легочной ткани (ателектазы, гиповентиляция, инфильтрация); наличие эмфиземы средостения и мягких тканей; наличие и локализацию инородных тел. Не следует применять прицельную рентгенографию, а только прямой и боковой обзорные снимки с обязательным захватом обеих половин грудной клетки от диафрагмальных синусов до верхушек легких. Для диагностики повреждений легкого, экстраплевральных гематом, гемопневмоторакса необходимы снимки нормальной жесткости. Однако нормальные рентгенограммы не исключают наличие ушиба легких. Рентгенологические признаки ушиба легких могут становиться значимыми через 4 - 6 часов после травмы.

Повреждения костей лучше выявляются на снимках повышенной жесткости в косых проекциях. Рентгенография ребра (ребер) позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков. Однако на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. Поэтому первичный диагноз реберного клапана скорее опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания.

Важное место в рентгеновском обследовании пострадавших занимают контрастные исследования пищевода (рентгеноскопия пищевода с контрастированием, рентгенография пищевода с двойным контрастированием) при подозрении на травму средостения. При выполнении исследования необходимо подтвердить или исключить эмфизему околопищеводных тканей, а также возможные затеки контрастных средств за анатомические пределы пищевода. Рентгенологический метод обследования является основным, так как позволяет установить повреждение пищевода и связанных с ними осложнений. Первичное рентгенологическое исследование выполняется при малейшем подозрении на повреждение пищевода без специальной подготовки пациента. Если выявлены признаки эмфиземы или затека контрастного вещества, значит речь идет о разрыве пищевода.

На рентгенограммах только у 25% больных можно выявить признаки разрыва диафрагмы - такие, как поднятие и неотчетливость контуров диафрагмы, наличие газового пузыря желудка в плевральной полости, смещение желудочного зонда.

По информативности в оценке повреждений груди рентгенография уступает компьютерной томографии. Поэтому при оценке состояния пациента как тяжелое и высоэнергетическом механизме травмы рентгенография с первичной диагностикой целью должна применяться при невозможности выполнить СКТ.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ с оценкой общего состояния как "тяжелое" выполнить eFAST (ультразвуковое исследование плевральной полости, ультразвуковое исследование легких, ультразвуковое исследование средостения) в течение 1 часа с момента поступления c диагностической целью [53 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: eFAST позволяет максимально быстро выявить наличие крови и воздуха в плевральной полости и может быть выполнен не только врачами ультразвуковой диагностики, но и другими специалистами травматологической бригады (врачи-хирурги, врачи-травматологи-ортопеды, врачи-анестезиологи-реаниматологи). При выявлении гемо- и/или пневмоторакса перед выполнением СКТ необходимо выполнить торакоцентез с дренированием плевральной полости. Достоинством УЗИ является возможность не только визуализировать жидкость или воздух, но и измерить объем жидкости. Использование УЗИ в режиме допплерографии дает чрезвычайно важную для хирургической тактики информацию о возможной закрытой травме сердца и магистральных сосудов средостения и корня легкого.

- Рекомендуется всем пациентам подозрением на ЗТГ и оценкой состояния как тяжелое выполнить СКТ груди (спиральная томография легких) в течение 1 часа с момента поступления с диагностической целью [2 - 10, 65 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Компьютерная томография органов грудной полости является самым высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, грудины, ключицы, пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких, гематомы средостения, субплевральные гематомы, травматические буллы. Выполнение КТ-ангиографии грудной аорты дает возможность точно визуализировать место экстравазации контрастных средств, наличие травматических аневризм и надежно определить источник кровотечения. Противопоказанием (в том числе временным) к выполнению КТ является нестабильное состояние пострадавшего, требующее экстренных лечебных мероприятий. Стандартной укладкой является положение на спине. Исследование начинают с продольной томограммы во фронтальной плоскости, далее выполняются поперечные срезы с уровня основания черепа до уровня диафрагмы.

КТ органов грудной полости позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов груди, в том числе о наличии так называемого симптома "острого осколка" - выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения легких. Следует помнить, что в ряде случаев формирование реберного клапана при множественных двойных переломах ребер может происходить не сразу после травмы, а через 1 - 3 сут. и даже позже. При СКТ с ангиоконтрастированием - диагностируются разрывы миокарда и перикарда (с формированием грыжи/вывиха сердца), гидро- и пневмоперикард, поражение коронарных артерии и клапанов сердца.

- Рекомендуется всем пациентам с оценкой общего состояния как "тяжелое, стабильное" при политравме и высокоэнергетическом механизме травмы (ДТП, кататравма, минно-взрывные ранения) выполнить СКТ в режиме "whole body" (пяти анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз) [53 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: СКТ выполняют при оценке состояния пострадавшего как "стабильный" после проведения УЗИ (eFAST). При выявлении гемопневмоторакса по данным eFAST компьютерную томографию выполняют после дренирования плевральной полости. Нестабильное состояние пациента, обусловленное продолженным внутренним или наружным кровотечением, либо нарастающей дыхательной недостаточностью или развитием дислокационного синдрома при ТЧМТ являются основанием для отсрочки проведения СКТ на период после выполнения экстренных (противошоковых) оперативных вмешательств по жизненным показаниям и стабилизации ЖВФ пациента. При СКТ необходимо оценивать структуру повреждений груди и всех сочетанных повреждений. Особое внимание при оценке травмы груди следует обращать на состояние диафрагмы, разрыв которой часто пропускают. Наличие жизнеугрожающих состояний (интенсивное кровотечение, дыхательная недостаточность и иные), является основанием для отсрочки данного исследования на период после проведения экстренных оперативных вмешательств и стабилизации показателей центральной гемодинамики.

- Рекомендуется выполнить диагностическую пункцию плевральной полости пациентам с клинической картиной напряженного пневмоторакса с угрозой развития плевропульмонального шока незамедлительно (в течение 30 мин) до проведения каких-либо инструментальных исследований [53 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Плевральную пункцию выполняют в 5 - 6 межреберье по средней подмышечной линии (безопасный треугольник). При получении воздуха/крови выполняют дренирование плевральной полости. Для предотвращения ятрогенных осложнений целесообразно выполнять торакоцентез одновременно с УЗИ (eFAST)

- Рекомендуется выполнить контрольную рентгенографию легких в течение 1 часа после торакоцентеза для определения динамики расправления легкого [2 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется всем пациентам с ЗТГ выполнить регистрацию электрокардиограммы в диагностических целях [2 - 10, 56 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ЭКГ-исследование весьма информативно при ушибах сердца, любое нарушение ритма и проводимости, очаговые изменения следует трактовать в пользу ушиба сердца. Выявляются неспецифические изменения в виде подъема/депрессии сегмента ST, появление патологического зубца Q и патологических волн зубца Т, различных аритмий (синусовой тахикардии, брадикардии, желудочковой экстрасистолии, фибрилляций и трепетаний предсердий, преходящих нарушений внутрижелудочковой проводимости, блокад ножек пучка Гиса или их ветвей, различных нарушения AV-проводимости, включая преходящую полную AV-блокаду сердца). Достоверность и специфичность составляют 82% и 68%, соответственно.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на травму сердца выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с диагностической целью [2 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ЭхоКГ дает возможность оценить количество жидкости в перикарде и его толщину, состояние клапанного аппарата и производительность работы сердца. Может определяться перикардиальный выпот, снижение сократительной способности миокарда (дискинезии предсердий и желудочков) и сердечного выброса. Чаще снижается фракция выброса правого желудочка. Могут определяться внутристеночные гематомы в желудочках, разрывы папиллярных мышц и хорд, клапанные повреждения и дисфункции, а также тромбы в камерах сердца. Информативность исследований ограничена переломами ребер, гематомами и отеком грудной стенки, а также тяжестью состояния пациента и квалификацией оператора.

- Рекомендуется пациентам с подозрение на травму трахеи, бронхов и/или обтурацию дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами, инородным телом выполнить бронхоскопию в экстренном порядке (до 3-х часов с момента поступления) с целью диагностики и устранения причин респираторных нарушений [2 - 10, 21 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: эндоскопические методы занимают важное место в диагностике повреждений органов грудной клетки. Следует помнить, что обязательным условием для проведения эндоскопического исследования является эффективная декомпрессия плевральной полости при пневмотораксе или средостения при медиастинальной эмфиземе. Бронхоскопия является объективным методом диагностики повреждений легкого и дыхательных путей, установления причин обтурационных ателектазов легких и их устранения. Показаниями к бронхоскопии при травме являются: подозрение на повреждение трахеи, бронхов и легкого; легочное кровотечение любой степени тяжести; ателектаз или гиповентиляция легкого; обтурация дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами; необходимость санации трахеобронхиального дерева; трудная интубация. Бронхоскопия позволяет выявить повреждения трахеи и бронхов, легочное кровотечение, признаки ушиба легких, аспирацию крови или желудочного содержимого. Вместе с тем при диагностической бронхоскопии возможно осуществление ряда лечебных мероприятий: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальное введение лекарственных препаратов при бронхоскопии. Восстановление проходимости дыхательных путей и вовремя начатое лечение снижают риск развития легочных осложнений. В связи с этим важно, что бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с тяжелой сочетанной травмой помогает эффективно удалить патологическое содержимое (кровь и аспирационное содержимое) из дыхательных путей и дает возможность осуществить забор жидкости для лабораторных исследований.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на травму пищевода выполнить эзофагоскопию в диагностических целях в экстренном порядке (до 3-х часов с момента поступления) [2 - 10, 35 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Эзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода, а также выявить косвенные признаки повреждения других органов средостения. Следует отметить, что при наличии эмфиземы средостения и мягких тканей при отсутствии рентгенологических данных о пневмотораксе абсолютно необходимыми исследованиями является эзофагоскопия для исключения разрыва пищевода.

- Рекомендуется пациентам с закрытой травмой груди в раннем посттравматическом периоде при наличии показаний (свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, инородное тело плевральной полости, некупируемый пневмоторакс) и стабильной гемодинамике проведение диагностической видеоторакоскопии с диагностической целью [2 - 10, 74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Торакоскопия позволяет диагностировать свернувшийся гемоторакс, гемоперикард, гематому средостения, рану легкого, перикарда, диафрагмы, установить источник кровотечения, выявить инородные тела плевры, легкого, средостения. Показаниями для видеоторакоскопии являются: 1. стойкий, некупируемый в течение 3-х суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс; 2. свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель.; 3. инородные тела плевральной полости, легкого, средостения. Нестабильное состояние пациента является противопоказанием к проведению торакоскопии. Целесообразность выполнение торакоскопии по неотложным показаниям (при продолженном внутриплевральном кровотечении, напряженном пневмотораксе) у детей крайне сомнительна, поскольку даже при относительно стабильной гемодинамике при поступлении пациента риск развития гемодинамических нарушений крайне высок. В этой ситуации при неэффективности консервативных мероприятий показана торакотомия.