3.1 Лечение замедленно срастающихся и несросшийся переломов (псевдоартрозов)

- Рекомендуется консервативное лечение пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, имеющим противопоказания к хирургическому лечению (относительные: острые инфекционные заболевания, хронические компенсированные заболевания в фазе обострения и абсолютные: хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов, психические расстройства, дерматологические заболевания с изменением кожных покровов на поврежденном сегменте) с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в условиях наличия противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства рекомендуется проводить иммобилизацию (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) поврежденного сегмента до заживления перелома или купирования относительных противопоказаний. При наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендована иммобилизация сегмента (наложение гипсовой повязки при переломах костей) до восстановления полной или удовлетворительной функции конечности с использованием неинвазивных методов стимуляции остеогенеза [4, 17, 18].

- Рекомендуется оперативное лечение пациентов, не имеющих относительных и абсолютных противопоказания к хирургическому лечению, с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей с целью консолидации перелома и восстановления функции поврежденной конечности [1 - 3, 16, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основные задачи, которые должны быть решены при оперативном лечении пациентов с замедленно срастающимися и несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных костей конечностей, это восстановление условий формирования косной мозоли и обеспечение ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности [20 - 24]. Все применяемые и описанные ниже методы оперативного лечения должны, с учетом местных и системных факторов, влияющих на процессы консолидации переломов, обеспечить максимальный баланс биологической и механической составляющих остеосинтеза [65].

- Рекомендуется оперативное лечение всем пациентам с замедленно срастающимися и несросшимися диафизарными переломами (гипертрофическими псевдоартрозами) длинных костей конечностей выполнять в режиме закрытой репозиции с восстановлением длины, оси конечности и устранении ротационного смещения с целью максимального сохранения кровоснабжения тканей зоны несращения и оптимизации процессов остеорепарации [25, 26, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: так как при гипертрофическом несращении биологические процессы в зоне перелома протекают нормально с адекватным кровоснабжением, о чем свидетельствует выраженная периостальная реакция, необходимо воздействовать на механическую составляющую, то есть выполнить более качественную внутреннюю фиксацию. Техника фиксации может быть различной. Выполнение накостного остеосинтеза предполагает шинирование зоны перелома длинными пластинами, установленными с применением техники мостовидной фиксации (при выполнении накостного остеосинтеза используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Интрамедуллярный остеосинтез выполняется техникой с рассверливанием костномозгового канала (при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза используются следующие имплантаты: стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Рассверливание способствует увеличению диаметра костномозгового канала, что позволяет использовать фиксатор большего диаметра и увеличивает площадь контакта гвоздя с костью. Кроме того, рассверливание является одним из вариантов костной пластики и оказывает стимулирующее воздействие на процессы остеорепарации [24].

При лечении диафизарных замедленно срастающихся переломов длинных костей конечностей (учитывается общее состояние пациента, компрометация кожных покровов) для уменьшения операционных рисков рекомендуется компрессионно-дистракционный остеосинтез. При этом для фиксации отломков используется аппарат внешней фиксации, а репозиции во время оперативного вмешательства выполняется закрыто. Для стимуляции процессов формирования костной мозоли используется регулируемая компрессия и дистракция в процессе фиксации в аппарате, также при необходимости выполняется чрескожная реваскуляризирующая остеоперфорация или продольная остеотомия (реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации и/или реконструкция кости. Остеотомия кости) концов отломков [29, 30].

Метод Илизарова является одним из современных методов, используемых при восстановлении целостности кости. Его основными достоинствами являются образование новой жизнеспособной кости посредством дистракционного остеогенеза, высокий процент срастания и функциональное использование конечности на протяжении всего периода лечения. Жесткость фиксации в модуле "аппарат-кость", а, следовательно, и возможность управления положением отломков в процессе замещения дефектов кости зависит от диаметра кольца аппарата, от расстояния от кости до кольца, степени натяжения, диаметра спиц, их количества и взаимного расположения. Поэтому при подборе аппарата следует особое внимание уделить диаметру колец и дуг аппарата. Оптимальным диметр кольца считается, когда расстояние от поверхности кожи до внутренней окружности опоры колеблется от 2 до 2,5 см. При этом необходимо учитывать появление гофрирования мягких тканей в процессе компрессии отломков в месте их контакта.

При лечении детей при гипертрофическом псевдоартрозе также могут применяться методики с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, направленные на коррекцию всех видов деформаций сегмента и стимуляции остеогенеза [85].

При применении погружных конструкций, при переломах и несращениях на уровне диафиза кости, одним из методов выбора является применение интрамедуллярных конструкций. У детей с функционирующими зонами роста предпочтение отдается эластичным интрамедуллярным стержням с точками заведения, исключающие воздействие на ростковую пластинку. Наличие интрамедуллярной конструкции обеспечивает стабильность фрагментов, а за счет раздражения эндооста, происходит стимуляция остеогенеза. У детей старшей возрастной группы рекомендовано применение блокируемого остеосинтеза с рассверливанием костно-мозгового канала, но без открытого воздействия на область псевдоартроза [86, 87, 88].

- Рекомендуется хирургические вмешательства при лечении пациентов с несросшимися переломами (гипотрофическими и атрофическими псевдоартрозами) длинных костей конечностей выполнять в режиме открытой ревизии области повреждения с целью создания условий для сращения перелома и улучшения функции конечности [26, 27, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: нередко подобные вмешательства являются ревизионными, в связи с чем первым этапом необходимо выполнить удаления ранее установленной несостоятельной конструкции удаление инородного тела кости интрамедуллярных металлоконструкций и/или удаление инородного тела кости экстрамедуллярных металлоконструкций), затем проводится реконструктивно-пластическое восстановление сочленяющихся костных структур и остеосинтез перелома [11, 21, 31, 32].

Удаление несостоятельной конструкции в большинстве случаев не сопровождается техническими трудностями. Для безошибочного удаления должны применяться те же инструменты, что и при установке имплантата, или полностью с ними совместимые. В ряде случаев именно удаление несостоятельного фиксатора может оказаться самой трудоемкой частью операции. Этому способствуют нарушения технологии установки имплантата, повреждения его при неправильной эксплуатации и развитие оссификатов над имплантатом, которые создают ряд трудностей (повреждение шлица винта в пластине, деформированный блокирующий винт в интрамедуллярном стержне, деформация и заклинивание интрамедуллярного стержня), требующих применения специальных приемов и инструментов.

В любом случае при планировании ревизионной операции подготовка к удалению фиксатора должна проводиться с максимальной тщательностью и подбором всего спектра дополнительного инструментария и силового оборудования, доступного в клинике. Оно должно дать возможность разрушить винт (твердосплавные сверла), удалить его по частям (щипцы для удаления винта и кусачки для винтов), выполнить продольную остеотомию (осциллирующая пила и остеотом), воздействовать ретроградно на отломок гвоздя (импакторы жесткие и гибкие), сломать тело интрамедуллярного стержня - твердосплавное сверло, которым ослабляют стержень, чтобы сломать по концентратору напряжений, полые фрезы разных диаметров для разрушения костного цемента и прохождения вокруг вросших элементов. Операционная должна быть обеспечена полноценным рентген-контролем, а при работе с интрамедуллярными стержнями - обязательно наличие ЭОП-установки (С-дуга) с лаборантом-оператором [16, 25, 33].

После удаления несостоятельных металлоконструкций при нормо- и гипотрофичеких несращениях необходимо не только выполнить остеосинтез, но и обеспечить стимуляцию остеогенеза. При наличии ограниченных дефектов кости показано их замещение синтетическими, биологическими материалами или аутокостью.

Остеокондуктивного эффекта можно добиться путем применения различных скаффолдов (гидроксиапатита, кальцийфосфата, трикальцийфосфата, кальция карбоната, и др.) (имплантат костного матрикса, синтетический***, имплантат костного матрикса, животного происхождения, рассасывающийся***, имплантат костного матрикса, синтетический, антибактериальный***, имплантат костного матрикса, животного происхождения, нерассасывающийся***, имплантат костного матрикса, композитный***, имплантат костного матрикса человеческого происхождения***). Стимуляция остеогенеза может быть получена посредством имплантации субстанций, которые содержат живые белки-стимуляторы (костные морфогенетические белки, фактор роста деривата тромбоцитов, фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов, деминерализованный костный матрикс и другие). Для получения остеогенного эффекта необходимо наличие живых клеток-предшественников или зрелых клеток костной ткани, которые содержатся в аутотрансплантате. Если же речь идет о применении композитных материалов, то их свойства определяются свойствами входящих в их состав компонентов.

Аутокость является "золотым стандартом" костной пластики, так как обладает остеокондуктивными, остеоиндуктивными и остеогенными свойствами, что делает метод предпочтительным при оперативном лечении нормо- и гипотрофических несращений [28, 35, 37, 65].

Реконструкция сочленяющихся поверхностей при лечении несросшихся переломов (псевдоартрозов) длинных трубчатых костей подразумевает восстановление кровоснабжения отломков и формирование достаточной для образования костной мозоли площади контакта отломков. Для реализации вышесказанного рекомендовано выполнять моделирующую резекцию концов отломков до кровоточащей кости, восстановление проходимости и величины костномозгового канала, удаление патологических измененных склерозированных костных тканей с последующим замещением дефицита костной массы - костную пластику [1, 11, 16, 21, 25, 33].

Костная пластика при лечении несросшихся переломов (псевдоартрозом) длинных трубчатых костей выполняется с целью увеличения поверхности контакта между отломками, увеличения костной массы в зоне патологии или замещения отсутствующей части кости в том числе для увеличения стабильности фиксации. При лечении последствий около и внутрисуставных переломов костнопластический материал применяется в виде массивных несущих трансплантатов.

Наиболее эффективна костная аутопластика - пересадка собственной костной ткани пациента, которая забирается в донорском месте и пересаживается в реципиентное ложе - обработанный под прием трансплантата участок костного дефекта. Оптимальной донорской зоной является крыло подвздошной кости, позволяющее осуществить забор аутотрансплантата размером до 10 см, содержащего как компактную, так и губчатую костную ткань. Достоинством аутокости из крыла является высокий остеогенный потенциал, возможный большой размер аутотрансплантата, отсутствие угрозы перелома в донорском месте, и относительно поверхностное расположение подвздошной кости. Массивный трансплантат фиксируют к донорскому ложу компрессирующим винтом или устанавливаемой конструкцией. При небольших размерах костного дефекта эффективно применяются способы забора донорской кости из прилежащих к операционной зоне эпифизов длинных костей [16, 21, 28, 35 - 37].

Также в качестве свободного или васкуляризованного аутотрансплантата может бы использована диафизарная часть малоберцовой кости [38, 39].

Использование аллотрансплантатов имеет менее высокую эффективность, поскольку значительная часть пересаженного материала в процессе формирования костной мозоли резорбируется, особенно при использовании в качестве пристеночного трансплантата, в связи с чем рекомендуется выполнять герметизацию области замещенного дефекта путем пломбировки костномозговых каналов с одной стороны и укладки поверх костно-пластического материала гемостатической губки. Утилизация губчатой аллокости, особенно при замещении внутрикостных дефектов, проходит более полноценно и с меньшей потерей костной массы: трансплантат постепенно перестраивается, замещаясь вновь сформированными костной тканью пациента. Достоинством алломатериала является отсутствие физических ограничений в количестве материала. Поэтому при необходимости в больших объемах костной пластики его целесообразно использовать самостоятельно (в полость) или в дополнение к аутотрансплантатам, количество которых оказалось недостаточным. Недостатками являются цена (она выше, чем забор аутотрансплантата) и относительно меньшие остеоиндуктивные свойства [16, 28, 37, 40 - 42].

Для дополнительной стимуляции процессов заживления перелома возможно применение реваскуляризирующей остеоперфорации, которая выполняется путем просверливания тонким сверлом или спицей нескольких каналов, проходящих через оба отломка. Сторонники способа считают, что по этим каналам осуществляется врастание сосудов в зону несращения. Противники отмечают, что любое сверление кости сопровождается ожогом стенок каналов, что при их большом количестве приводит к появлению в очаге избыточного объема некротизированной костной ткани, не участвующей в репаративном остеогенезе. Альтернативным способом местной стимуляции остеогенеза может служить продольная остеотомия концов отломков. Перед продольной остеотомией производится отслойка надкостницы выше и ниже зоны несросшегося перелома длиной не более 3 см, затем проводится продольное рассечение концов отломков через патологическую зону в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, таким образом создается дополнительный очаг костеобразования [1, 11, 16, 28].

Остеосинтез при лечении несросшихся переломов (псевдоартроза) длинных костей конечностей подразумевает устранение всех видов смещений и деформаций с восстановлением условий консолидации костной ткани: достаточной поверхности контакта и костной массы при сохранении жизнеспособности сопрягаемых отломков, и обеспечении стабильной и надежной фиксации отломков. Остеосинтез практически всегда выполняется с открытым доступом к месту костной ткани проблемного очага. При этом после удаления ранее установленного имплантата (при его наличии) производится оценка состояния костной ткани, обработка проблемной зоны и установка нового имплантата. Предпочтение отдается мощным и надежным конструкциям с расположением фиксирующих элементов вне очагов повреждения костной ткани [1, 16, 21, 28].

При локализации несросшегося перелома (псевдоартроза) в метафизарной зоне (околосуставные и внутрисуставные поражения) для фиксации отломков рекомендовано использование опорных накостных пластин достаточной длинны с угловой стабильностью фиксирующих винтов (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) [22, 25, 31, 34].

При локализации несросшегося перелома (псевдоартроза) в диафизарной зоне для фиксации отломков рекомендовано использование интрамедуллярных конструкций с поперечным блокированием (стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Для создания условий компрессии перелома большеберцовой кости рекомендовано выполнять резекцию малоберцовой кости на протяжении 1,5 - 2 см на уровне повреждения большеберцовой кости. При остеосинтезе длинных трубчатых костей верхних конечностей интрамедуллярный остеосинтез выполняется с первичной компрессией перелома и статическим блокированием (стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, стержень костный ортопедический, рассасывающийся***, стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) [1, 25, 26, 28, 31, 34, 43 - 46].

У детей младшей возрастной группы показано применение эластичных интрамедуллярных стержней необходимого диаметра при лечении гипотрофических псевдоартрозов с предварительной резекцией нежизнеспособной костной ткани и выполнение пластики аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

При лечении выраженных дефектов диафизарной части длинных трубчатых костей или формирование гипотрофичного псевдоартроза возможно применение метода - замещения дефекта по Илизарову, как самостоятельно, так и в сочетании с методикой Маскулет [89, 90, 91, 92].

Для уменьшения операционных рисков ухудшения состояния пациента лечение несросшихся переломов (псевдоартрозов) длинных костей конечностей в условиях хронического воспаления костной ткани (посттравматического остеомиелита), в том числе при длительной ремиссии и при наличии инфекционных осложнений ранее проведенного оперативного вмешательства, рекомендуется осуществлять посредством монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков аппарата внешней фиксации. Оперативное вмешательство, в том числе, может быть выполнено в режиме закрытой репозиции [1, 26, 29, 30].

- Всем пациентам с инфицированным несращением перелома рекомендовано выполнение радикальной хирургической санации очага инфекции с забором биологического материала для бактериологической идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам с целью дальнейшего назначения этиотропной терапии и эрадикации инфекции [67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Всем пациентам с инфицированным несращением перелома рекомендовано при радикальной хирургической санации очага инфекции выполнять внешнюю фиксацию перелома с целью стабилизации костных фрагментов для сращения перелома и создания благоприятных условий для эрадикации инфекции [67, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам с псевдоартрозом проксимального метаэпифиза плечевой кости с дефектом костной ткани рекомендуется оперативное лечение - тотальное эндопротезирование плечевого сустава с целью улучшения функции верхней конечности и ликвидации болевого синдрома [2, 6, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: существуют несколько вариантов эндопротезирования плечевого сустава: гемиартропластика, тотальное анатомическое эндопротезирование и реверсивное эндопротезирование (при эндопротезировании плечевого сустава применяются следующие имплантаты: ножка эндопротеза проксимального отдела плечевой кости непокрытая***, эндопротез головки плечевой кости, фиксируемый ножкой***, эндопротез плечевого сустава частичный***, эндопротез плечевого сустава тотальный***, эндопротез плечевого сустава частичный биполярный***, компонент эндопротеза плечевого сустава гленоидный***, головка эндопротеза плечевого сустава с анкерным типом крепления***, устройство для центрирования эндопротеза плечевой кости***, эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный***, чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава полиэтиленовая***, головка реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, ножка эндопротеза проксимального отдела плечевой кости с "пресс-фит" фиксацией***, тело реверсивного эндопротеза плечевого сустава***, чашка реверсивного эндопротеза плечевого сустава металлическая***, вкладыш для эндопротеза головки плечевой кости***). Наличие значительного костного дефекта и изменений в мягких тканях часто делают эндопротезирование плечевого сустава первично сложным. Предпочтительней является реверсивное эндопротезирование. Реверсивная конструкция эндопротеза при имеющемся тотальном дефиците ротаторной манжеты плеча позволяет достичь улучшения функции плечевого сустава за счет изолированного действия дельтовидной мышцы [47 - 50].

Выполнение эндопротезирования проксимального отдела плечевой кости в детском возрасте затруднительно в виду ограничений по применению конструкций. Операцией выбора может быть применение кровоснабжаемого аутотрансплантата малоберцовой кости, выполненного с забором проксимального его отдела, для замещения дефектов проксимального отдела плечевой кости или устранения псевдоартроза метафизарной части при скомпроментированной головки плечевой кости [93, 94, 95, 96, 97].

- Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом шейки бедренной кости рекомендуется оперативное лечение - эндопротезирование тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное или эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное или эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) с целью улучшения функции нижней конечности и ликвидации болевого синдрома [2, 50, 51 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ложные суставы шейки бедренной кости формируются при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости с частотой до 80%, а при оперативном лечении (остеосинтезе) - до 40% случаев, и являются аваскулярными. Малая эффективность остеосинтеза переломов данной локализации обусловлена анатомо-функциональными особенностями кровоснабжения и низкими регенераторными возможностями этой зоны. В связи с этим рекомендованным оперативным вмешательством при ложном суставе шейки бедренной кости является эндопротезирование сустава, которое при данной патологии относится к сложным случаям первичного эндопротезирования. Сложности обусловлены остеопорозом вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, смещением бедренной кости проксимально, формированием сгибательно-приводящей контрактуры и большим количеством рубцов в области сустава [51 - 53].

Тип эндопротеза и его способ фиксации в кости выбирается в соответствии с действующими клиническими рекомендации "Переломы проксимального отдела бедренной кости" [66].

Учитывая высокую частоту вывихов головки эндопротеза у пациентов с ложными суставами, особенно длительно существующими и после предшествующих неудач хирургического лечения, остеосинтезу следует предпочесть тотальные эндопротезы с двойной мобильностью [54 - 58].