2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей провести общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, альбумина, мочевины, креатинина, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, аспартатаминотрансферазы (АСТ), исследование электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, калия, хлоридов (хлор), исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови) с целью оценки общего состояния организма и возможности выполнения оперативного вмешательства [2, 3, 10, 11, 12]. С целью оценки процессов костеобразования необходимо определение уровня витамина Д, b-cross lap, паратгормона.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 54).

- Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью выявления возможного инфекционного процесса [99 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: частота выявления инфекции у пациентов с ложным суставом длинных костей конечностей составляет более 50% [102]. По мнению большинства специалистов СРБ является наиболее чувствительным сывороточным маркером для выявления инфекционного процесса в области замедленного сращения перелома или ложного сустава длинных костей конечности. Однако его диагностическая значимость ограничена и полученные результаты необходимо интерпретировать взвешенно, т.к. уровень СРБ в пределах референсных значений не является критерием исключающим инфекцию [103].

- Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей при наличии патологического экссудата в зоне несращения и/или полости смежного сустава, его пунктировать (пункция синовиальной сумки сустава или пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования) и отправить для микробиологического (культурального) исследования синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления возможного инфекционного процесса в период подготовки к оперативному вмешательству [104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 54).

- Рекомендуется пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей интраоперационное взятие не менее трех образцов перипротезных тканей (биопсия тканей сустава и/или биопсия кости), а также удаленных имплантатов для дальнейшего микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выявления латентной инфекции, обусловленной низковирулентными возбудителями [106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: в настоящее время двукратное выделение одинаковых микроорганизмов из области перелома или остеосинтеза принято считать одним из абсолютных признаков перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ) [108, 109]. Частота выявления латентного течения ПАИ у пациентов, к примеру, с атрофическими ложными суставами, составляет 57% [110].

- При подозрении на инфекционный процесс пациентам всех групп с замедленным сращением перелома или ложным суставом длинных костей конечностей рекомендуется при наличии технической возможности выполнить срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование операционного материала (периимплантных тканей) (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала синовиальной оболочки и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала суставной сумки или капсулы сустава), для подтверждения или исключения инфекционного процесса и возможного изменения тактики хирургического лечения [111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Наличие картины острого воспаления при срочном патолого-анатомическом исследовании замороженных образцов перипротезных тканей, описываемой врачом-патоморфологом, с высокой вероятностью свидетельствует о наличии инфекции. В настоящее время разработаны гистологические критерии для подтверждения инфекционного процесса в преимплантных тканях. Так согласно критерию Фельдмана - выявление более 5 нейтрофилов не менее чем в 5 полях зрения при микроскопном увеличении x 400, свидетельствует о наличии ИАИ [112].