4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Псевдоартроз является сложным состоянием, которое может оказать значительное влияние на качество жизни человека. Понимание его причин, симптомов, диагностики и вариантов лечения имеет важное значение для эффективного управления этим состоянием и содействия восстановлению не зависимо от метода лечения. При соблюдении рекомендаций по реабилитации можно значительно улучшить результаты лечения псевдоартроза, добиться улучшения функции и восстановить качество жизни, что позволит вернуться к своей повседневной деятельности [72].

- Рекомендована при консервативном и оперативном лечении пациентов с несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей этапная реабилитация с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани, профилактики осложнений, вызванных гипокинезией и длительным ограничением двигательной активности, восстановления нарушенных функций поврежденной конечности, социально-бытового и профессионального восстановления [72 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: реабилитация проводится МДРК и начинается в первые 48 часов после поступления в стационар и оперативного лечения по индивидуальным программам, с конкретными целями и задачами в соответствии с методом и этапом ортопедического лечения, возрастом пациента и состоянием его здоровья. В основе программ реабилитации лежит дифференцированное применение физиотерапевтических факторов и методов и средств лечебной физкультуры, решающих общие задачи профилактики развития осложнений и сохранения двигательной активности пациента, и локальные задачи по профилактике функциональных нарушений в конечности и восстановлению ее функции [70 - 72].

- Рекомендована на всех этапах лечения индивидуальная программа реабилитации, которую составляет врач ФРМ/ЛФК/ФТ для пациентов с замедленным сращением переломов и с несросшимися переломами (псевдоартрозами) длинных трубчатых костей в соответствии задачами, обусловленными клинической симптоматикой конкретного периода лечения [71 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ранний этап реабилитации начинается в стационаре и продолжается в среднем до 2 недель после операции. Амбулаторный этап проводится после снятия иммобилизации в дневном стационаре или специализированных реабилитационных центрах. По показаниям, при выраженных функциональных изменениях и в связи с длительностью процесса регенерации, рекомендовано продолжить реабилитацию в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях.

Показания и противопоказания к назначению определенных средств медицинской реабилитации, определяются индивидуально с учетом локализации повреждения, методом хирургической стабилизации перелома или консервативной иммобилизации, а также возраста, общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии внутренних органов.

- Рекомендована ранняя, и стационарная реабилитации, которая проводится МДРК по индивидуальным программам с дифференцированным выбором средств и методов в зависимости от локализации замедленно срастающегося перелома или метода фиксации области псевдоартроза [70, 71, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основываясь на причинах замедленной консолидации, главными из которых являются чрезмерная подвижность в области перелома вследствие неадекватной иммобилизации, и нарушение кровоснабжения в области перелома или конечности, программа реабилитации направлена прежде всего на улучшение кровообращения в конечности.

В период иммобилизации или ранний период после операции назначается:

- УВЧ терапия (Воздействие высокочастотного электромагнитного поля (индуктотермия), Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)) способствует расширению сосудов кровеносной системы. За счет этого активизируется кровоток, уменьшаются отеки, снижается интенсивность болевых ощущений.

- Магнитотерапия (воздействие магнитными полями) как средство профилактики несращения переломов и стимуляции формирования костной мозоли. Под влиянием постоянного и переменного магнитного поля (А17.30.019) в костях ускоряется минеральный обмен, что ускоряет срастание отломков.

- Воздействие синусоидальными модулированными токами - СМТ (с целью улучшения микроциркуляцию и трофики тканей).

- Ультрафиолетовое облучение кожи для активизации микроциркуляции и насыщения их кислородом.

- Воздействие интерференционными токами, которые активизируют микроциркуляцию, в результате чего уменьшается отек и болевой синдром.

- Электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии (ионы кальция) конечности. Электрическое поле используется для введения в область повреждения необходимого для формирования костной ткани кальция.

- Ручной массаж нижней конечности и/или массаж верхней конечности медицинский для нормализации мышечного тонуса и улучшения кровообращения и питания тканей.

- Воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем (А17.30.038), для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и боли;

- индивидуальные занятия лечебной гимнастикой при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (изометрическое напряжением регионарных мышц, активные движения в свободных от иммобилизации суставах или смежных, от фиксированного оперативным путем перелома, динамических упражнений неповрежденными конечностями и дыхательных упражнений;

- механотерапия на простейших механотерапевтических аппаратах при переломе костей (А19.03.003.005) и пассивная механотерапия на аппаратах с электроприводом (роботизированная механотерапия при переломе костей, роботизированная механотерапия при переломе костей);

- тренировка координации движений и бытовых навыков для верхних конечностей на роботизированных механоаппаратах;

- обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры при повреждении нижних конечностей (Обучение пациента самопомощи при перемещении с помощью дополнительной опоры).

- Рекомендована амбулаторная реабилитация после снятия иммобилизации или в позднем послеоперационном периоде, которая проводится МДРК с целью восстановления функции конечности, социальной и бытовой адаптации [70 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: на этом этапе реабилитации, в зависимости от степени выраженности контрактур в суставах и мышечной дисфункции, врач ФРМ/ЛФК/ФТ составляет программу реабилитации с назначением:

- индивидуальные занятия лечебной гимнастикой (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей и/или лечебная физкультура при переломе костей и/или лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов) при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, с предметами с возрастающей нагрузкой);

- ручной массаж нижней конечности и/или массаж верхней конечности медицинский (и/или вакуумная терапия аппаратная (вакуумное воздействие) для восстановления кровообращения, лимфообращения и тонуса мышц;

- гидрокинезотерапия при переломе костей;

- электростимуляция мышц (электростимуляция с использованием биологической обратной связи) для скорейшего восстановления их тонуса и силы;

- воздействие интерференционными токами, с целью улучшения микроциркуляции;

- ультразвуковая терапия, (воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов) основной задачей которого является стимуляция кровоснабжения тканей вокруг суставов. Однако с особой осторожностью необходимо применять такой метод при наличии металлических предметов, которые могут быть использованы для репозиции отломков;

- пассивная механотерапия на аппаратах с электроприводом (роботизированная механотерапия при переломе костей и/или роботизированная механотерапия при заболеваниях и травмах суставов) для улучшения подвижности суставов;

- тренировка с биологической обратной связью при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Тренировка с биологической обратной связью по динамографическим показателям (по силе) при заболеваниях и травмах суставов для координации движений верхней конечности и освоение бытовых навыков;

- баланстерапия и тренировка ходьбы при повреждении нижних конечностей.

- Рекомендовано при замедленном сращении переломов и несросшихся переломах (псевдоартрозов) длинных трубчатых костей для ускорения формирования костной мозоли использовать новый метод эстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) [75, 76, 79 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ЭУВТ это метод лечения с использованием акустических (ударных) волн, которые в отличии от звуковых волн характеризуются более высокими амплитудами энергии и малой длительностью импульса. Под воздействием ЭУВТ включается ремоделирование поврежденных тканей за счет стимулирующего воздействия на фибробласты и теноциты, приводяшее к пролиферации компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген и глюкозаминогликаны. Ударные волны усиливают микроциркуляцию и ангиогенез, способствуя заживлению тканей, усиливают экспрессию ангиогенных факторов, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF), что приводит к образованию сосудов и улучшению доставки кислорода к поврежденным тканям [78, 80, 81, 83].

В случаях воздействия над областью перелома ЭУВТ вызывает [75 - 77]:

- рост остеобластов посредством остеогенных факторов (рост эндотелия сосудов А(VEGF-A) и фактора индуцируемый гипоксией Ia;

- регуляцию и стимуляцию хондрогенеза и регенерацию костной ткани через механизм мезенхимальных стволовых клеток;

- стимуляцию надкостницы с уменьшением активности остеокластов;

- пролиферацию остеобластов за счет регуляции оксида азота, протеинкиназы В, костно-морфологического белка и др.

Таким образом, основываясь на изученных механизмах действия и данных доказательной литературы, ЭУВТ является неинвазивным, безопасным и эффективным методом лечения многих заболеваний ОДА, в том числе и случаев замедленной консолидации переломов. Это ценный и быстро развивающийся метод лечения, который благодаря постоянным исследованиям, будет обладать большим потенциалом для повышения эффективности лечения многих мышечно-скелетных заболеваний и в первую очередь случаев замедленной консолидации перелома и псевдоартрозов [79, 83].