1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основные клинические признаки: боль в области перелома, патологическая подвижность, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, ограничение подвижности смежных суставов, снижение силы и атрофия мышц, нарушение кровоснабжения конечности. Степень проявления этих признаков зависит от стадии патологического процесса.

Посттравматический (приобретенный) ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Наблюдается пассивная патологическая подвижность сегмента конечности от качательной (при фиброзных ложных суставах) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области ложного сустава нет или она незначительна. Это отличает ложный сустав от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Формирование признаков ложного сустава обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником ложного сустава. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности. Деформации при приобретенных ложных суставах могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны. Так, при ложном суставе костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра - антекурвация и варусная деформация ("галифе"); для предплечья при дефектах лучевой кости - травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При ложном суставе после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади. Укорочение сегмента конечности при ложном суставе может быть различным. В детском возрасте укорочение всегда больше. Патологическая подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функциональны нарушения: для нижних конечностей - это нарушение опорности, заставляющее пациента пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами); для верхних конечностей - ослабление мышечной силы за счет сближения точек начала и прикрепления мышц, рубцового их перерождения и возникновения вторичных контрактур. В результате самой травмы, оперативных вмешательств по поводу перелома и ложного сустава, гнойных осложнений, изменений статики из-за деформации и укорочения возникают физиологические и морфологические изменения во всех тканях поврежденной конечности, составляющие патологический симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т.ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов).

Особое место занимают ложные суставы, осложненные остеомиелитом. Чаще всего имеет место концевой остеомиелит отломков с образованием секвестров различной величины. При наличии секвестров в большей части случаев имеются свищи в области ложного сустава. Секвестры небольших размеров могут располагаться между отломками, большие секвестры занимают значительную часть одного или обоих отломков, и длительно поддерживают гноетечение.

Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику между ложным суставом и замедленным сращением перелома. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков, иногда их коническая форма, развивающаяся в результате резорбции кости и отсутствия процессов образования костного вещества (атрофический ложный сустав); расширение концов костных фрагментов за счет новообразованной костной ткани при сохранении щели между отломками (гипертрофических ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки), свидетельствующее о прекращении регенеративных процессов со стороны костного мозга и эндоста. Заращение костномозговой полости происходит в результате образования плотного костного вещества, сходного с компактным веществом кости, толщина и плотность которого зависят от длительности существования ложного сустава и его функциональной, нагрузки. Таким образом, ложный сустав в рентгеновском изображении приобретает характерную картину: "суставные" концы отломков несколько расширены, структура их склеротически перестроена. Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах в обеих проекциях отчетливо видна "суставная щель". Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического типа. Щель ложного сустава этого типа часто имеет сложную форму поверхности, и не все участки щели параллельны ходу рентгеновских лучей. На рентгенограмме в таких случаях щель прослеживается далеко не вся, создастся иллюзия сращения перелома; в подобных случаях помогает диагностике компьютерная томография, которая позволяет оценить наличие или отсутствие костного сращения в различных участках перелома и определить зоны резорбции в зоне имплантатов [1 - 3, 10, 11].