3.2 Медикаментозная терапия

Консервативное лечение на дооперационном этапе должно быть направлено на купирование болевого синдрома с применением в зависимости от его выраженности - НПВП и/или парацетамола**, при их неэффективности - опиоидные анальгетики, а также на подготовку пациента к большому оперативному вмешательству, что подразумевает компенсацию сопутствующей патологии.

После ревизионных операций по поводу несращения переломов или ложных суставов длинных костей нижних конечностей, как и после любых больших ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате пациенту необходимо проводить фармакологическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с применением антитромботических препаратов (АТХ В01А Антитромботические средства), что подробно рассмотрено в профильных методических рекомендациях [113], а также симптоматическую терапию, включающую адекватное обезболивание, нутриционную поддержку, препараты железа при наличии анемии и системную антибактериальную терапию [104]. Кроме того, по показаниям может быть назначена инфузионная терапия для коррекции ОЦК и электролитных нарушений; а также препараты для терапии сопутствующей патологии.

- Рекомендуется всем пациентам с умеренным или выраженным болевым синдромом после ревизионных операций на опорно-двигательном аппарате назначение мультимодальной анальгезии, включающей НПВП, парацетамола**, опиоидных анальгетиков [114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетических препаратов и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с одномодальными методами. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента. Системная терапия может сочетаться с локальным введением местных анестетиков, а также выполнением регионарной или нейроаксиальной анестезии, особенно для предупреждения интенсивных болей в раннем послеоперационном периоде [114].

- Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции рекомендуется назначение комбинированной длительной (не менее 6 недель) большедозной антибактериальной терапии [116, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У взрослых пациентов с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде при положительной клинико-лабораторной динамике на фоне курса парентеральной антибактериальной терапии рекомендуется переводить на пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия c высокой биодоступностью [118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Основой антибактериальной терапии ИАИ является стационарное внутривенное введение (продолжительностью 7 - 14 дней) препаратов с последующим переходом на пероральный прием преимущественно бактерицидных антибиотиков с хорошей биодоступностью [119]. Подробно вопросы антибактериальной терапии перелом-ассоциированной инфекции изложены в Клинических рекомендациях: инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами [104]. Согласительные рекомендации экспертов предлагаю назначать АБТ при удалении имплантата и лечении остеомиелита в течение 6 недель, при одно- или двухэтапной замене имплантата - 12 недель [119, 120]. У пациентов с отсроченной инфекцией продолжительность курса антибиотиков индивидуальна и может продолжаться в течение всего периода сращения перелома и 1 - 2 недели после удаления фиксирующей системы ортопедической [119]. Необходимо регулярно оценивать консолидацию кости и удалить имплантат после сращения перелома, что может существенно сократить курс АБТ. Помимо активности антибактериального препарата в отношении установленного возбудителя инфекции, необходимо учесть со стороны пациента: лекарственную непереносимость в анамнезе, функцию почек и печени, возможность принимать препарат внутрь. Для профилактики антибиотико-ассоциированного колита целесообразно рассмотреть назначение препаратов из группы противодиарейных микроорганизмов.

- Пациентам с несросшимся переломом или псевдоартрозом в случаях выявления у них перелом-ассоциированной инфекции в составе комплексного лечения ИАИ рекомендуется применение локальной антимикробной терапии с целью создания эффективных концентраций антибактериальных препаратов в области гнойного очага в костной ткани [121 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии. При любой имплантат-ассоциированной инфекции в травматологии-ортопедии общепринятой методикой является импрегнация антимикробными препаратами костного цемента для формирования мантии или антимикробного спейсера. При посттравматическом и/или послеоперационном остеомиелите в ряде случаев используют биокерамику на основе сульфатов или фосфатов кальция, гидроксиапатита. При выборе антимикробных препаратов для применения в составе костного цемента целесообразно учитывать результаты дооперационного микробиологического исследования аспирата (при их наличии) или предполагаемый характер возбудителя. Перечень антибиотиков для добавления в костный цемент представлен в Клинических рекомендациях: инфекция, ассоциированная с ортопедическими имплантатами [104].