3.5. Анестезия при МГ

Пациентам с МГ в состоянии ремиссии в случае необходимости оперативных вмешательств не противопоказано проведение общей анестезии. При планировании анестезиологического пособия и оперативного вмешательства требуется предварительная стабилизация состояния пациента, компенсация симптомов миастении за счет патогенетической терапии с целью предупреждения нарастания генерализованной мышечной слабости и необходимости в длительной вентиляционной поддержке в послеоперационном периоде. Необходимо проведение тщательного предоперационного обследования пациента с МГ, обязательна клиническая оценка врачами разного профиля (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-хирург, врач-кардиолог, врач-пульмонолог, врач-невролог), проведение респираторных тестов [218 - 222]. Пероральные антихолинэстеразные средства, если это необходимо, должны применяться на протяжении всего предоперационного периода, за исключением утра в день операции, поскольку они могут взаимодействовать с миорелаксантами и усиливать бронхиальную секрецию [218, 221, 222].

- Рекомендуется избегать применения производных бензодиазепина и опиоидов в качестве премедикации [218 - 221].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: применение седативных препаратов (диазепам**) и опиоидов может оказывать угнетающее влияние на функцию дыхания пациентов с МГ. В случае необходимости применения опиоидов - их назначают крайне осторожно. Пациентам старше 1 года предпочтение стоит отдавать ремифентанилу и фентанилу**. Препараты необходимо назначать в минимально возможной дозе и аккуратно титровать [218, 223, 224].

- Рекомендуется избегать применения деполяризующих миорелаксантов во время хирургического вмешательства [218 - 222].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: возможно осторожное применение недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (пациентам старше 1 месяца - рокурония бромид**). Стандартная рекомендуемая начальная доза рокурония бромида** для пациентов любого возраста составляет 0,6 мг/кг, поддерживающая для пациентов старше 18 лет - 0,1 - 0,2 мг/кг, для детей - 0,075 - 0,125 мг/кг [186, 225]. Возможно использование сугаммадекса** для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом** или векурония бромидом для устранения нервно-мышечной блокады, вызванной рокурония бромидом** или векурония бромидом, а также у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет для устранения нервно-мышечной блокады, вызванной рокурония бромидом**. Показано, что его применение связано с меньшим риском развития миастенического криза после удаления вилочковой железы [226 - 228].

- Рекомендуется пациентам старше 18 лет при планировании ингаляционного наркоза применение ингаляционных анестетиков, таких как севофлуран**, в качестве тотальной внутривенной анестезии - использование пропофола** [229 - 232].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: анестезия пропофолом** и севофлураном** без миорелаксантов у пациентов с МГ обеспечивает безопасные и эффективные условия для проведения удаления вилочковой железы торакоскопическим методом. Севофлуран** дает более высокий уровень интраоперационной мышечной релаксации, чем пропофол** [229 - 232]. Применение натрия оксибутирата** целесообразно избегать [218, 223, 224].

- Рекомендуется пациентам старше 18 лет проведение местной и регионарной анестезии в случае необходимости проведения вмешательств под локальной анестезией [233 - 235].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: проведение местной или регионарной анестезии позволяет избежать в интраоперационном периоде применения общей анестезии, опиоидов, снотворных и седативных средств, в послеоперационном периоде - купировать болевые синдромы. При необходимости также возможно использование эпидуральной и спинальной анестезия. Показано использование местных анестетиков амидного ряда (бупивакаин**, мепивакаин (у детей старше 4 лет, массой тела более 20 кг), ропивакаин**, лидокаин**). Местные анестетики группы эфиров аминобензойной кислоты (прокаин**) следует избегать [233 - 235].