3.4. Лечение МГ при беременности

МГ не является заболеванием, передающимся по наследству, и потому семья может иметь полноценных здоровых детей. Единственным ограничением может служить тяжесть самой МГ, но в условиях компенсации заболевания и это ограничение снимается. Более того, у многих женщин, больных миастенией, во время беременности развивается ремиссия, и они либо совсем не нуждаются в приеме антихолинэстеразных средств, либо принимают минимальные дозы. Возможны некоторые ухудшения состояния на поздних сроках беременности. Крайне редко могут возникать ухудшения состояния, требующие прерывания беременности. Значительно более сложным является ранний послеродовой период, в котором около 30% женщин отмечает ухудшение течения миастении.

- Рекомендуется прием #пиридостигмина бромида** в качестве симптоматической терапии миастении во время беременности так же, как и вне беременности. Препарат не проникает через плаценту в значительных количествах. О пороках развития плода не сообщалось [187 - 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: следует избегать парентеральное введение антихолинэстеразных средств, особенно в третьем триместре из-за риска преждевременных родов [190].

- Рекомендуется пациенткам с МГ во время беременности продолжать терапию пероральными ГКС [191 - 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: #преднизолон** в качестве патогенетической терапии миастении во время беременности считается безопасным, но должен применяться в наименьших эффективных дозах. Следует избегать доз, превышающих 20 мг перорально в сутки #преднизолона** у беременных и кормящих женщин. [205]. Данные по безопасности основаны на исследованиях, проведенных с помощью регистров, включающие большое количество беременных женщин, а также долгосрочных клинических наблюдениях. Крупное исследование на основе датского регистра не выявило повышенного риска возникновения пороков развития, в том числе расщелины неба, которое выявлялось в более старых исследованиях [194, 195]. Ретроспективное исследование, проведенное в Австралии, также не выявило повышенного риска расщелины неба или дефектов нервной трубки плода, однако в этом исследовании наблюдался повышенный риск врожденных аномалий урогенитального тракта у женщин с экстракорпоральным оплодотворением [196]. #Преднизолон** является предпочтительным, так как метаболизируется плацентой и только 10% попадает в кровоток плода [197 - 201]. Необходимо учитывать, что использование высоких доз ГКС увеличивает риск развития гестационного диабета и артериальной гипертензии у матери. Также прием высоких доз ГКС во время беременности может быть ассоциирован с задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами и излитием околоплодных вод [195, 202 - 204].

- Рекомендуется пациенткам с МГ при беременности в случае недостаточной эффективности симптоматической терапии антихолинэстеразными средствами назначение #преднизолона** в дозе менее 20 мг в сутки кроме тяжелых случаев с риском миастенического криза, MGFA IIIB и выше [195, 202, 205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациенткам с МГ при беременности в случае недостаточной компенсации симптомов заболевания при лечении глюкокортикоидами рассмотреть терапию следующими противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами: #азатиоприн** в дозе 75 мг/сут., перорально [206, 207, 209].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: в исследованиях на животных был выявлен тератогенный эффект #азатиоприна** при введении в дозах, аналогичных дозе для человека. Однако клинические данные не подтвердили наличия тератогенного эффекта при применении данного препарата у людей. #Азатиоприн** считается безопасным во время беременности [208, 209].

- Рекомендуется женщинам с миастенией, планирующим беременность, воздержаться от патогенетической терапии препаратами #метотрексат**, #микофенолата мофетил** и циклофосфамид** [210].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациенткам с МГ фертильного возраста, получающим терапию противоопухолевыми препаратами и иммуномодуляторами использовать эффективные методы контрацепции [201, 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: если женщина не планирует беременность, следует использовать эффективные методы контрацепции, чтобы свести к минимуму вероятность воздействия на плод потенциально вредных лекарственных препаратов в случае незапланированной беременности [201, 211].

- Рекомендуется отмена #метотрексата**, #микофенолата мофетила** [201, 211] и циклофосфамида** [201] при планировании беременности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: #микофенолата мофетил** следует прекратить как минимум за 6 недель до наступления беременности. #Метотрексат** и циклофосфамид** следует прекратить по крайней мере за 3 месяца до планируемой беременности [212 - 215].

- Не рекомендуется назначать женщинам с миастенией при преэклампсии/эклампсии магния сульфат** [216, 217].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: магния сульфат** противопоказан пациенткам с миастенией при преэклампсии/эклампсии, так как может спровоцировать миастенический криз. Если развивается судорожный приступ, вызванный эклампсией, вместо магния сульфата** можно использовать соответствующие противоэпилептические препараты (N03) [216, 217].