3.1.4. Особенности консервативного лечения патологических переломов тел позвонков

Длительная разгрузка пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, в отличие от посттравматических переломов, является фактором дальнейшего прогрессирования заболевания и ухудшения физического состояния, вызывает гипотрофию мышц, приводит к развитию пролежней, тромбозу вен нижних конечностей, болезням органов дыхания, дезориентации и депрессии.

- При патологическом переломе тела позвонка для купирования острой боли рекомендуются с первого дня пероральные или инъекционные формы нестероидных противоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП), миорелаксанты центрального действия (толперизон) [166, 167, 172, 317].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные схемы лекарственной терапии, обладающей обезболивающим эффектом [166, 167], разгрузка позвоночного столба с помощью ортезов [168, 171], при отсутствии противопоказаний - физиотерапия [169, 173], постоянный прием препаратов для лечения остеопороза [167]. Использование спинальных ортезов у неврологически здоровых пожилых пациентов с низкоэнергетическими компрессионными переломами позвонков приводит к улучшению биомеханической стабильности позвоночника, уменьшению кифотической деформации, повышению постуральной устойчивости, большей мышечной силе и превосходным функциональным результатам [171].

Для купирования боли в остром периоде можно использовать опорные устройства на колесах с ручным тормозом. В этом случае благодаря выпрямлению спины и уменьшению нагрузки на позвоночник не только уменьшается боль при передвижении, но и снижается риск новых переломов [171].

- При патологическом переломе тела позвонка и отсутствии эффекта обезболивания от пероральных препаратов для купирования боли в том числе и с целью профилактики развития хронического болевого синдрома рекомендуется применять местное обезболивание в виде пластырей с нестероидными противовоспалительными препаратами для местного применения, паравертебральные блокады (Приложение А3.3) [166, 167].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при суставной и мышечной боли для местного применения используются препараты в виде аппликаций на область проекции боли на 4 - 6 ч, 5 - 6 процедур; рефлексотерапия (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, (электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии, воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами, лазеропунктура).

При развитии хронического болевого синдрома при патологическом переломе тела позвонка используются опиоиды и другие анальгетики и антипиретики [172].

Физиотерапия при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза ограничена из-за сопутствующих заболеваний [173]. Убедительных данных о возможности применения для купирования хронической боли при переломах на фоне остеопороза радиочастотной денервации медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав, нет.

- Пациентов с хронической болью при переломах тел позвонков на фоне остеопороза и развитием депрессии на этом фоне рекомендуется направлять к медицинскому психологу [174].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для уменьшения психологических проблем, связанных с хроническим болевым синдромом, используются антидепрессанты [174], которые сами могут влиять на метаболизм костной ткани. Взаимосвязь "остеопороз" и "антидепрессанты" требует дальнейшего изучения [174].

- При переломах тел позвонков, осложняющих течение остеопороза, постельный режим рекомендуется на срок не более 3 дней с последующей вертикализацией в корсете и отдыхом в постели в течение дня (для купирования боли) через каждые 2 - 3 часа [166, 167, 171, 175].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При переломах тел позвонков на фоне остеопороза корсеты (ортезы) рекомендуются на длительный период для ношения в течение всего дня с целью разгрузки позвоночника, так как корсеты повышают внутрибрюшное давление или создают выпрямляющую силу за счет трехточечной фиксации [175, 171].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: корсет при переломах тел позвонков на фоне остеопороза уменьшает болевой синдром не только благодаря ограничению подвижности фиксируемого отдела позвоночника и блокирования переразгибания кзади, но и за счет повышения внутрибрюшного давления, что разгружает тела позвонков и, тем самым, не только уменьшает боль, но и позволяет предотвратить риск новых переломов, способствует раннему восстановлению физической активности [175, 176, 171]. При выборе корсета принимается во внимание уровень перелома, выраженность болевого синдрома, общая физическая активность и эмоциональное состояние пациента.

- При переломах тел поясничного и грудного отделов позвоночника рекомендуется активирующие спинальные ортезы, при переломах грудного отдела позвоночника, кроме того, можно рекомендовать грудопоясничные ортезы (корсеты), которые обеспечивает выпрямление позвоночного столба и уменьшение выраженности кифоза за счет активации разгибателей спины [171, 175].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: использование спинальных ортезов у неврологически здоровых пожилых пациентов в возрасте 60 лет и старше с компрессионными переломами позвонков на фоне остеопороза в течение всего дня, при условии ежедневной ходьбы не менее 1,5 - 2 ч в день и ежедневной ЛФК без осевой нагрузки, приводит к улучшению биомеханической стабильности позвоночника, уменьшению кифотической деформации, повышению постуральной устойчивости, большей мышечной силе и превосходным функциональным результатам [170, 175].

- Пациентам с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза категорически не рекомендуется мануальная терапия [177].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: мануальная терапия увеличивает риск новых переломов и ухудшения состояния, вплоть до появления неврологической симптоматики [177].

- Для снижения риска развития хронического болевого синдрома у пациентов с переломами тел позвонков рекомендуется своевременное назначение препаратов для лечения остеопороза [166, 168, 185, 252, 309].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: вероятность развития хронического болевого синдрома при переломах тел позвонков может быть снижена при своевременном назначении альфакальцидола + кальция карбоната с бисфосфонатами (АТХ M05BA) или без них. Аналгезирующий эффект этой комбинации отмечался ранее [179, 180].

- У пациентов с патологическими переломами тел позвонков для купирования боли и снижения риска повторных переломов рекомендуется #золедроновая кислота** 5 мг в год, которая имеет преимущество, в том числе и с учетом кратности введения, по сравнению с алендроновой кислотой** и ибандроновой кислотой [181].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при низкоэнергетических переломах тел позвонков у пациентов с остеопорозом для профилактики новых переломов широко используются бисфосфонаты (АТХ M05BA) [182, 181]. Сочетание низкого базового показателя Т-критерия и высокого уровня CTX-s в сыворотке крови расценивается как предиктор эффективности ибандроновой кислоты [182]. Однако наиболее эффективной в предотвращении новых переломов тел позвонков оказалась #золедроновая кислота** [181] по сравнению с алендроновой кислотой** и ибандроновой кислотой.

- Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. рекомендуется при переломах тел позвонков на фоне остеопороза (независимо от пола) для профилактики повторных переломов, а также имеет преимущество у пациентов с нарушенной функцией почек и в том случае, если перелом произошел на фоне проводимой (длительно) терапии бисфосфонатами (АТХ M05BA) [183, 186].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: целесообразность использования моноклональных антител при наличии перелома тела позвонка для купирования боли и профилактики повторных переломов показана у пациентов, в том числе и с нарушенной функцией почек, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [183, 184]. В группе пациентов, получавших моноклональное антитело, новые переломы тел позвонков [184] отмечены в 2,3% случаев, в группе плацебо - в 7,2% (р < 0,001), т. е частота переломов на фоне лечения снизилась на 68%.

Возможность использования деносумаба** для снижения риска переломов отмечена и при вторичном остеопорозе у мужчин: в слепом рандомизированном исследовании [185]: через 36 мес. в группе, принимавшей деносумаб**, количество новых переломов тел позвонков было меньше, чем в группе плацебо - 1,5% и 3,9% соответственно (р = 0,006). В 2-летнем исследовании [186] частота новых переломов тел позвонков в группе, получавшей деносумаб**, составила 3,6% против 10,3% в группе плацебо (р = 0,0001). Однако в связи с тем, что при отмене [187] препарата переломы возникали вновь, предлагается после завершения лечения деносумабом** и сохранении высокого риска повторных переломов продолжить лечение бисфосфонатами.

- При наличии указаний на переломы тел позвонков в анамнезе, что свидетельствует о высоком риске повторных переломов, и низких значениях маркеров ремоделирования (как костеобразования - остеокальцин, щелочная фосфатаза, так и резорбции - ДПИД, CTX-s) для предупреждения новых переломов независимо от пола рекомендуется #терипаратид** 20 мкг в сутки [188, 189, 308, 329].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: показано, что прием #терипаратида** в течение 21 мес. [188] снижает вероятность новых переломов: новые переломы тел позвонков обнаружены у 14% женщин в группе плацебо и у 5% и 4% женщин, получавших 20 и 40 мкг# терипаратида** соответственно. Относительный риск переломов в группах женщин, получавших 20 и 40 мкг #терипаратида** в сравнении с группой плацебо, составил соответственно 0,35 и 0,31. Это снижение риска переломов сочеталось с повышением МПК в L1-4, которое было на 9% и 13% больше, чем в группе плацебо. Возможность увеличения количества губчатой кости под влиянием #терипаратида** подтверждена при гистоморфометрическом исследовании парных биоптатов [189]: прием в течение 19 мес. #терипаратида** 20 или 40 мкг способствовал увеличению объема губчатой кости в среднем на 14%, тогда как на фоне приема плацебо потеря составила - 24% (р = 0,001). По данным 3D-микро-КТ структурного анализа губчатой и кортикальной кости выявлено [189], что #терипаратид** по сравнению с плацебо значительно уменьшил объем жирового костного мозга (соответственно - 16% и 112%; р = 0,004), увеличивает ее плотность (соответственно 19 и - 14%; р = 0,034) и толщину кортикального слоя кости (22% против 3%; р = 0,012). По мнению авторов, эти изменения в морфологии губчатой и кортикальной кости лежат в основе улучшения ее биомеханические свойства и сопряжены с существенным снижением числа случаев новых переломов тел позвонков.