3.2.4. Особенности хирургического лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

До настоящего времени продолжается дискуссия об оптимальном лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов с остеопорозом [190, 191, 237, 238, 239]. В зарубежных клинических рекомендациях нет четких указаний по тактике хирургического лечения перелома лучевой кости у пожилых лиц [190, 239].

Обсуждаются следующие варианты лечения:

- чрескожная фиксация отломков проволокой костной ортопедической***;

- открытая репозиция с выполнением погружного остеосинтеза с использованием пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами; нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***);

- винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***);

- использование аппаратов наружной фиксации.

- При выборе метода лечения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 50 лет рекомендуется учитывать требования пациента к качеству жизни, преморбидный фон и способность пациента к сотрудничеству с врачом [194, 240, 241].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: отмечена необходимость осторожного использования хирургического вмешательства у пациентов любого возраста с низким уровнем функции до перелома [239].

В систематическом обзоре [192], основанном на изучении 59 статей, посвященных перелому дистального метаэпифиза лучевой кости (в анализ были включены 8 исследований с общим числом пациентов 440 в группах хирургического вмешательства и 449 в группах консервативного лечения) между группами не выявлено существенных различий в показателе DASH, выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, силе сжатия, растяжении запястья, пронации или супинации и отклонении локтевой кости. У пациентов после консервативного лечения были значительно большими объем сгибания кисти, радиальное отклонение, а также локтевая дисперсия и меньшим радиальный наклон, чем у пациентов, перенесших операции.

- Хирургическое вмешательство при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется лицам работоспособного возраста, у которых после репозиции на контрольных рентгенограммах выявляются следующие отклонения:

- укорочение лучевой кости более чем на 3 мм;

- угол тыльного смещения (при переломах типа Коллеса) более 10°;

- внутрисуставное смещение более 2 мм;

- рентгенологические симптомы разрыва ладьевидно-полулунной связки (диастаз между ладьевидной и полулунной костями больше, чем линия Гилула, которая определяет ширину среднезапястного сустава);

- нестабильность в дистальном лучелоктевом сочленении (разрыв триангулярнофиброзного хрящевого комплекса) [85, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при патологических нестабильных переломах у лиц трудоспособного возраста проведение консервативного лечения в гипсовой повязке (при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению) приводит к неправильному сращению, что в последующем требует выполнения корригирующих остеотомий, удлиняет период нетрудоспособности и увеличивает стоимость лечения [40, 195].

Артроскопическая поддержка при переломах дистального метаэпифиза и сопутствующем повреждении связочного аппарата, не оказывая значительного влияния на отдаленные результаты, позволяет в одну операционную сессию выполнить восстановление триангулярного комплекса, полулунно-ладьевидной, полулунно-трехгранной связок [241, 242].

- При выполнении внеочагового остеосинтеза нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется избегать избыточной тракции кистевого сустава как фактора, провоцирующего или усугубляющего комплексный регионарный болевой синдром, а использовать принцип "non bridging external fixation distal radius fractures" (Рисунок 1) или "немостовидной внешней фиксации" [311].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Альтернативой внеочаговому остеосинтезу при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 65 лет рекомендуется использование пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) с угловой стабильностью [189, 239, 195].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: основным методом хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости в последние годы является погружной остеосинтез с использованием волярных пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) [195, 240]. Результаты мета-анализа (включено 3 исследования и пациенты разного возраста) показали преимущество волярных пластин перед внеочаговым остеосинтезом [243], хотя при оценке выраженности боли в сроки 3, 6 и 12 мес. после операции не выявлено зависимости от метода остеосинтеза. Чтобы избегать избыточной тракции кистевого сустава как фактора, провоцирующего или усугубляющего комплексный регионарный болевой синдром, используется принцип "non bridging external fixation distal radius fractures" или "немостовидной внешней фиксации" (рис а).

Рисунок 1. a Мостовая внешняя фиксация. Непрямая репозиция с использованием лигаментотаксиса, с конструкцией трубка-трубка. b - c Немостовидная внешняя фиксация. Прямая репозиция путем манипуляции фрагментами с помощью фиксаторных штифтов.

При нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости лечение в стационаре проводится с необходимым техническим обеспечением (наличие электронно-оптического преобразователя, квалифицированного врача-травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога [40, 239].

- При значительной импрессии спонгиозной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости и его укорочении более чем на 5 мм рекомендуется в ходе операции использовать костные трансплантаты или синтетические материалы (имплантат костного матрикса, синтетический***, имплантат костного матрикса, синтетический, антибактериальный***, имплантат костного матрикса, композитный***, имплантат костного матрикса человеческого происхождения ***) [40, 239, 322].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При переломах дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 50 лет после погружного стабильного остеосинтеза рекомендуется из-за возможного коллапса репонированных фрагментов до 6 нед. использовать ортезы [261, 275].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При развитии симптомов комплексного регионарного болевого синдрома необходимо выполнение лечебных блокад, при симпатозависимой форме регионарного болевого синдрома можно рекомендовать выполнение симпатэктомии торакоскопической в одну операционную сессию с погружным остеосинтезом или использование миниинвазивных методик [244].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При выявлении клиники компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва на уровне карпального канала после репозиции перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и иммобилизации гипсовой повязкой рекомендуется снять гипсовую повязку и выполнить хирургическое лечение (невролиз и декомпрессия нерва, рассечение связки и ревизия первого тыльного сухожильного канала разгибателей на предплечье) с целью устранения компрессии для предупреждения необратимой дегенерации нервной ткани и возникновения трофических расстройств [259, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва на уровне карпального канала после репозиции перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и иммобилизации гипсовой повязкой хирургическое лечение заключается в рассечении карпальной связки, декомпрессии срединного нерва.