2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Лабораторные исследования, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием таких биохимических параметров крови как исследование уровня общего кальция в крови и/или исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ), исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, кальций и фосфор суточной мочи (Таб. 1) рекомендуются всем пациентам с патологическими переломами для дифференциальной диагностики остеопороза с другими метаболическими остеопатиями или заболеваниями, которые также могут осложняться патологическими переломами [42, 54, 75, 264, 314].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при остеопорозе клинический анализ крови, общий (клинический) анализ мочи и показатели гомеостаза кальция не имеют каких-либо отклонений от нормы [53, 54, 56, 314]. В случае выявления гиперкальциемии и гиперкальциурии потребуется исключение гиперпаратиреоидной остеодистрофии, онкологической патологии; гипокальциемии-остеомаляции; отклонения уровня паратгормона - гипер или гипопаратиреоза различного генеза; повышения СОЭ или отклонений в формуле крови - исключения патологии костного мозга [52, 54 - 57, 59]. По усмотрению врача может быть назначено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня общего белка в крови и белковых фракций или проведены другие исследования (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, определение соотношения белковых фракций методом высокочувствительного капиллярного электрофорез) [58].

- Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола** /альфакальцидола** (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение и исключения противопоказаний к назначению этих препаратов рекомендуется оценка биохимических показателей крови (исследование уровня ионизированного и/или общего кальция, исследования уровня неорганического фосфора, исследования уровня креатинина в крови) исследования уровня кальция в суточной моче до начала лечения и в динамике [51, 59, 107, 313, 314, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 337, 338].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: персонифицированный подход к выбору дозы препаратов базовой терапии патологического перелома при остеопорозе основан на оценке уровня кальция крови исходно и в динамике через 1 месяц, в последующем с кратностью повторных лабораторных исследований раз в 3 месяца [51, 10, 314, 331]. Контроль показателей кальция крови в динамике позволяет избежать возможности передозировки препаратов базисной терапии.

- В случае нарушений срока консолидации патологического перелома и решения вопроса о назначении дополнительно к базовым препаратам (препараты кальция и #колекальциферол**) антирезорбтивной (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или стимулирующей костеобразование (терипаратид**) терапии остеопороза или ее коррекции (если перелом произошел на фоне уже проводимого лечения остеопороза) рекомендуется оценка (Таблица 1) маркеров резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (-CrossLaps) в крови) и/или маркеров костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови) [54, 55, 59, 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразность оценки маркеров ремоделирования при назначении патогенетической терапии остеопороза рассматривается прежде всего с позиции оценки реакции данного пациента на лечение, комплаентности лечения [54 - 60]. В то же время есть точка зрения, что патогенетическая терапия остеопороза, имеющая своей целью нормализацию метаболизма костной ткани, назначается только после исследования уровня маркеров ремоделирования [61, 62]. Оправдано исследование уровня маркеров костного ремоделирования исходно [63] и через 3 мес. терапии, так как к этому сроку в случае эффективности назначенной патогенетической терапии ожидается 30% изменение уровня маркеров [55, 64] относительно исходных значений. При нарушении срока консолидации патологического перелома может быть нарушено либо костеобразование, либо резорбция или оба эти механизма. С учетом такой возможности в этих случаях оценку маркеров ремоделирования целесообразно проводить до назначения патогенетической терапии остеопороза.

Таблица 1. Лабораторные исследования, рекомендуемые для пациентов с патологическими переломами - маркерами остеопороза

--------------------------------

Примечание. <*> - выполняются при поступлении для назначения базисной терапии патологического перелома и проведения дифференциального диагноза остеопороза с другими метаболическими остеопатиями [53, 54, 56, 60];

<**> - выполняются в динамике для персонализации дозы препаратов кальция и колекальциферола**/альфакальцидола** [53, 107];

<***> - выполняются в случае замедленной консолидации перелома для назначения патогенетической терапии остеопороза, направленной на коррекцию нарушений либо резорбции, либо - костеобразования и контроля за эффективностью назначенной патогенетической терапией [62, 63, 64].

<****> - выполняется по усмотрению врача в случае гиперкальциемии или гипокальциемии для исключения первичного или вторичного гиперпаратиреоза или гипопаратиреоза [54, 56].

- лабораторные исследования в динамике предпочтительно выполнять в одной и той же лаборатории [64].