3.2.1. Хирургическое лечение патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

В России госпитализация в травматологические отделения лиц старше 60 лет с патологическими переломами, осложняющими остеопороз, крайне низкая и в среднем не превышает 37%. Из числа госпитализированных лиц только 12,5% получают оперативное лечение [198, 199]. Летальность среди не госпитализированных лиц с переломами этой локализации достигает 52,6%. В то время как при практически сплошной госпитализации пациентов с переломами ПОБК и своевременном хирургическом пособии [200] смертность спустя 6 мес. составила 26,46%, спустя 1 год - 29,8%, что подчеркивает необходимость хирургического лечения переломов этой локализации.

- Пациента с патологическим переломом ПОБК при поступлении, для подготовки к срочному оперативному вмешательству, рекомендуется госпитализировать в палату интенсивной терапии [202 - 204].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется считать основным в подготовке пациента с патологическим переломом ПОБК к проведению срочного хирургического пособия восстановление водно-электролитного баланса, профилактику ТЭЛА, профилактику образования пролежней и развития когнитивных расстройств [201, 203].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: подготовка пациента с патологическим переломом ПОБК к операции должна быть быстрой [201] и заключается в немедикаментозной (антитромботический трикотаж, аппараты переменной компрессии нижних конечностей или миостимуляции) и медикаментозной (адекватная водная нагрузка и различные антитромботические средства с обязательным соблюдением инструкции по введению препаратов) профилактике ТЭЛА. Особое внимание уделяется тем пациентам, которые уже до перелома получали антикоагулянтную терапию [203].

- У пожилых пациентов с переломами ПОБК при подготовке к операции не рекомендуется откладывать операцию при отсутствии абсолютных противопоказаний (например, у пациентов с сахарным диабетом гипергликемия без признаков кетоацидоза и/или дегидратации не является поводом откладывать операцию), так как выполнение хирургического лечения не позднее 48 часов после поступления в стационар позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений [201, 204, 270, 271].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с низкоэнергетическими переломами ПОБК для разработки мер профилактики последующих падений рекомендуется уточнять причину падения [206, 201].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентов с низкоэнергетическими переломами, в том числе и стабильными, при переломе шейки бедренной кости и чрезвертельных переломах рекомендуется оперировать не позднее 48 часов [201, 204, 205, 207].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: доказана эффективность операции, выполненной не позднее 48 ч с момента перелома [207, 208]. Оказание полноценной специализированной помощи данной группе пациентов наиболее полно представлено в зарубежных публикациях по лечению низкоэнергетических переломов, осложняющих течение остеопороза, в которых обсуждаются сроки вмешательства, квалификация хирурга, тип хирургического вмешательства и наличие гериатра в составе ортопедического отделения [201 - 207]. Необходимо иметь ввиду, что стабильные переломы проксимального отдела бедренной кости в 20% случаев при консервативном лечении превращаются в нестабильные, у лиц 70 лет и старше этот риск вырастает до 70% [209, 210].

- Хирургические вмешательства при патологических переломах ПОБК, осложняющих течение остеопороза, рекомендуется выполнять врачам травматологам-ортопедам, владеющим методиками хирургического вмешательства в условиях плохого качества костной ткани [201, 203].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возраст и сопутствующие заболевания, как причина остеопороза [201, 209], создают трудности для фиксации отломков, увеличивают сложность хирургического вмешательства [211].

- Для остеосинтеза при переломах ПОБК у пациентов с остеопорозом рекомендуется отдавать предпочтение конструкциям, минимально повреждающим костную ткань [213].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: прочность фиксации перелома независмо от метода фиксации существенно снижена [41] из-за изменения структурных свойств кортикальных и трабекулярных костей: при циклических нагрузках (ходьба) при остеопорозе нарастает микроподвижность фиксатора в кости и фиксатор становится фактором, который увеличивает потерю кости и приводит к миграции или перелому фиксатора [212]. Биомеханические исследования [213] выявили связь степени разрушения прилежащей кости с размером конструкции: так при использовании спиц для остеосинтеза гладких (проволока костная ортопедическая***), согнутых V-образно, эта цифра составляет 8%, винтов АО - 22%. Риск развития нестабильности увеличивает и травматичность самого хирургического вмешательства [211].

- При субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по AO), осложняющих остеопороз, у лиц до 60 лет рекомендуется остеосинтез с использованием канюлированных винтовых конструкций (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, рассасывающийся*** винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***) или динамических экстра- и интрамедуллярных фиксаторов (Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***), которые способны создать компрессию по линии перелома, что является условием для сращения [211, 214, 216].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по AO), осложняющих остеопороз, у лиц до 60 лет рекомендуется остеосинтез с использованием спиц для остеосинтеза гладких (проволока костная ортопедическая***) согнутых V-образно, которые способны создать компрессию по линии перелома, минимально разрушая костную ткань, что является условием для сращения [213].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наиболее часто для фиксации стабильных переломов шейки бедренной кости используют 2 - 3 канюлированных винта (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***) (чаще 3). Улучшает фиксацию дополнительное использование шайб. Шляпка винта должна располагаться выше малого вертела для снижения стрессового напряжения кости в подвертельной области, которое может привести к подвертельному перелому [216]. Резьба винтов должна быть не на линии перелома, а полностью заходить в головку. Частота ревизий при использовании винтов не превышает 10%. Стабильность фиксации переломов шейки бедренной кости (тип перелома I - II по Пауэлсу, I - II по Гардену или 31B1 по AO), может быть достигнута и при использовании спиц для остеосинтеза (Проволока костная ортопедическая***) гладких, согнутых V-образно, которые минимально повреждают прилежащую костную ткань, экономически менее затратны и обеспечивают хорошие результаты оперативного лечения [213].

- У лиц старше 60 лет при субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах, осложняющих остеопороз, независимо от типа перелома по Пауэлсу, Гардену или классификации AO рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава: физически активным до получения травмы и у лиц с ожидаемой продолжительностью жизни 4 и более лет - эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, у лиц старше 80 лет и прогнозируемой продолжительностью жизни меньше 4 лет - эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное (с использованием цемента не содержащего лекарственные средства***, цемента костного, содержащего лекарственные средства***) [212, 215, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при нестабильных переломах шейки бедренной кости алгоритм лечения зависит не только от характера перелома и выраженности дефицита массы кости. В этих случаях имеют значение преморбидный фон пациента, решение хирурга и самого пациента.

Гемиартропластика (эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсное) показана для ослабленных пожилых пациентов или по медицинским показаниям [212, 215, 218].

У активных пожилых пациентов с относительно нормальной вертлужной впадиной тотальное эндопротезирование дает лучшие клинические результаты [215, 217, 218].

На сегодняшний день не доказано преимущество одного вида фиксации компонентов эндопротеза перед другими, в связи с чем выбор типа эндопротеза (Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл), способа фиксации (цементный или бесцементный) обусловлен предпочтением хирурга, экономической составляющей [212, 214, 215, 217, 218].

- При чрезвертельных и межвертельных переломах, осложняющих остеопороз, для остеосинтеза рекомендуется интрамедуллярный стержневой остеосинтез медицинскими изделиями различной модификации (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***,) или система ортопедической фиксации с помощью пластин/винтов, (пластина нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***), при распространении линии перелома дистальнее малого вертела предпочтительнее использовать длинную версию медицинского изделия. Использование винта костного динамического*** возможно при сохранении медиальной опоры (тип 31A1 - стабильный перелом) [219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при чрезвертельных и межвертельных переломах интрамедуллярные фиксаторы обеспечивают достаточную опору для проксимального фрагмента [220, 219].

От оперативного лечения нужно воздержаться при наличии следующих сопутствующих заболеваний:

- острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;

- пневмония с необходимостью перевода пациента на ИВЛ;

- острое хирургическое заболевание, требующее немедленного оперативного вмешательства;

- кома любой этиологии;

- хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза;

- терминальная стадия соматического заболевания, приведшего к невозможности передвижения пациента еще до перелома;

- выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание, обусловившее обездвиженность пациента еще до перелома [199].