3.2.2. Особенности лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

- При выборе метода фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости рекомендуется учитывать тип повреждения, количество отломков, степень их смещения, качество костной ткани, соматический статус пациента и наличие остеопороза [41, 149, 227].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для сложных многофрагментарных переломов в исследованиях с высокой степенью доказательности не получено достоверных отличий в результатах консервативного и оперативного лечения [221 - 224, 156, 225, 226]. Более того, при выборе хирургического метода значительно возрастает риск осложнений и повторных оперативных вмешательств в течение первых 2 лет после первичной операции [145], так как остеопороз может стать причиной дестабилизации фиксатора [41, 227].

При сложных низкоэнергетических многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости при решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении учитывается мнение пациента и выбор оперирующего врача-хирурга [221, 223, 224].

- При многофрагментарных переломах головки и хирургической шейки плечевой кости, переломах со смещением, изолированных переломах большого бугорка со смещением (более 1 см) и удовлетворительном общесоматическом состоянии пациента при высоких функциональных притязаниях рекомендуется хирургическое лечение (репозиция отломков костей при переломах) с использованием медицинских изделий для интрамедуллярного стержневого остеосинтеза (стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный***,) или спиц для остеосинтеза гладких (проволока костная ортопедическая***), согнутых V-образно, при открытой репозиции - специализированных пластин с угловой стабильностью (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся ***, набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***) [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- При высоком риске хирургического вмешательства рекомендуется консервативное лечение с наложением иммобилизационной повязки при переломах костей [145, 146, 151].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при сравнении возможности купирования боли в раннем после перелома периоде выявлено преимущество хирургического лечения: при консервативном лечении перелома уменьшение выраженности болевого синдрома отмечено в 61% (98 из 161) случаев, при остеосинтезе - в 76% (122 из 161), при эндопротезировании плечевого сустава - в 93% (150 из 161) [144].

Считается, что показания к хирургическому лечению имеются примерно в 20% случаев перелома проксимального отдела плечевой кости [67].

- При открытых переломах рекомендуется только хирургическое вмешательство (остеосинтез) [228].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: абсолютным показанием к операции являются открытые переломы и переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка [144, 221, 228].

Трехфрагментарные переломы со смещением довольно редко остаются стабильными после закрытой ручной репозиции [151], так как значительное смещение бугорков устранить без операции сложно [147]. Тем не менее, если после однократной закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков, можно рассчитывать на хороший результат консервативного лечения [151 - 153], хотя авторы отмечают, что восстановление анатомии в результате операции достигается в 72% случаев, в то время как при консервативном лечении - только в 56%.

При нестабильных переломах применяются различные фиксаторы (табл. 4), к выбору которых подходят индивидуально с учетом пожеланий пациента [230].

- При многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со значительным смещением, переломовывихах (Neer IV - V) и невозможности выполнения стабильного остеосинтеза пациентам с высоким уровнем функциональной активности до перелома рекомендуется операция эндопротезирования плечевого сустава при наличии технической возможности и соответствующего опыта у врача, выполняющего операцию [231].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при многофрагментарных переломах эндопротезирование [144] позволяет вернуть функцию плечевого сустава. Кроме того, при эндопротезировании вероятность снижения выраженности болевого синдрома значительно превосходит таковую как для консервативного метода, так и для остеосинтеза: 93% против 61% и 76% соответственно. Риск повторных вмешательств ниже после эндопротезирования, чем после остеосинтеза [224]. В то же время не выявлено [144] достоверной разницы между частотой инфекционных осложнений после операций остеосинтеза (13%) и эндопротезирования (10%). Функциональные результаты после эндопротезирования реверсивным протезом (эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный***) лучше, чем после гемиартропластики [231].

При планировании эндопротезирования необходимо учитывать, что гемиартропластика по результативности значительно уступает тотальному реверсивному эндопротезированию [231]. После 2001 г. частота применения гемиартропластики в мире неуклонно снижается, что связано, с одной стороны, с развитием технологии остеосинтеза (медицинские изделия для интрамедуллярного стержневого остеосинтеза и пластины с угловой стабильностью (стержень интрамедуллярный плечевой, стерильный***, стержень интрамедуллярный плечевой, нестерильный ***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся ***, набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***), с другой - развитием после 2006 г. реверсивных протезов плеча (эндопротез плечевого сустава тотальный реверсивный) [38].

Таблица 4. Варианты фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от типа повреждения