3.1.3. Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

Несмотря на то, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе встречаются часто, до сих пор отсутствует единый протокол лечения [144 - 146], направленный на восстановление целостности сегмента и утраченной пациентом функции в сроки, характерные для здоровой кости [147]. Есть данные [41, 36, 37, 38, 67, 148 - 151], что стабильные переломы, а это 80 - 85% случаев, поддаются консервативному лечению, которое является оптимальным для пожилых пациентов [42]. На хороший результат консервативного лечения можно рассчитывать и при переломах со смещением, если после закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков [152 - 154].

- При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением - у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157, 224].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: основой стратегии консервативного лечения является купирование болевого синдрома, ограничение активности и фиксация с постепенной мобилизацией [155, 158, 159, 160].

Одним из методов фиксации при переломах хирургической шейки плечевой кости является ортезирование. Современные ортезы построены по модульному принципу, что дает возможность осуществлять индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента. В ортезах смоделированы все необходимые решения для репозиции и фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза (табл. 4). Однако использование ортеза (брейса) при переломе проксимального отдела плечевой кости не всегда позволяет нейтрализовать все деформации (слишком много разнонаправленных сил) [147].

Стандартная косыночная повязка при стабильном переломе обеспечивает достаточную иммобилизацию [161] и небольшую дистракцию за счет сил гравитации, что уменьшает болевой синдром [162].

- Не рекомендуется наложение гипсовых повязок при переломах костей проксимального отдела плечевой кости (торакобрахиальная типа Дезо), шин, скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [150, 162, 320, 321].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: повязки с утяжелением (Hanging arm cast) хуже переносятся пациентами; кроме того, за счет чрезмерной дистракции может сформироваться ложный сустав [148, 158, 320, 321]. Плохо переносятся пожилыми пациентами применявшиеся ранее гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шины (отводящая ЦИТО или другие отводящие ортезы), скелетное вытяжение за локтевой отросток [147, 12, 320, 321].

- В том случае, если при удовлетворительном стоянии отломков, перелом проксимального отдела плечевой кости не срастается в обычные сроки, рекомендуется, не прекращая лечения базисными препаратами, оценить маркеры ремоделирования (как костеобразования - определение активности щелочной фосфатазы в крови и/или исследование уровня остеокальцина в крови, так и резорбции - исследование уровня дезоксипиридинолина в моче и/или исследование уровня бета-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) для дополнительного назначения антирезорбтивных (бисфосфонатов (АТХ M05BA) и деносумаба**) или стимулирующих костеобразование (терипаратид**) препаратов патогенетической терапии остеопороза [107, 62, 134, 135, 164, 308].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нет достоверных сведений о том, что антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты (АТХ M05BA) и деносумаб**) или препараты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидные гормоны и их аналоги - #терипаратид**), рекомендуемые для лечения остеопороза, нормализуют срок сращения переломов проксимального отдела плечевой кости. Так назначение терипаратида** [164] сразу после перелома проксимального отдела плечевой кости не сокращало срок консолидации перелома, а назначение бисфосфонатов (АТХ M05BA) в ранние сроки после травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости [165] даже увеличивало риск несращения. В то же время применение препаратов для лечения остеопороза при замедленной консолидации переломов плечевой кости или ложных суставах, необходимо, так как есть доказательства, что эти препараты влияют позитивно на нарушенное ремоделирование при другой локализации перелома на фоне остеопороза, поэтому их использование в случаях нарушенной консолидации может быть целесообразным [134, 135, 164, 308]. Так как препараты пагогенетической терапии остеопороза влияют на гомеостаз кальция (обладают гипокальциемическим эффектом) то бисфосфонатами (АТХ M05BA) деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией остеопороза (соединения кальция, АТХ группы A02AC / Остеогенон (ТН), в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки, или кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция (комбинированные препараты)). Перед назначением препаратов патогенетической терапии необходимо выполнить исследование уровня общего кальция в крови и уровня кальция в моче для коррекции дозы препаратов базисной терапии остеопороза.