3.1.1. Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

- В качестве базисной терапии при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, с первых дней после выявления перелома и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием соединений кальция (A02AC) или Остеогенона (ТН), которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки, или применять комбинированные препарат кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция [82, 84, 85, 88, 93, 94, 267, 316].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: основополагающим при лечении патологического перелома любой локализации является назначение препаратов кальция и колекальциферола** альфакальцидола** - базисной терапии для своевременного формирования прочной костной мозоли. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании костной мозоли показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах, а необходимость дополнительного назначения кальция при патологических переломах, осложняющих остеопороз, обусловлена известными данными о дефиците его поступления с пищей у 80% населения России [87].

При назначении препаратов кальция учитывается количество соли, содержащей 1000 мг Ca++ (табл. 2) поэтому наиболее широко в комплексном лечении используется кальция карбонат + колекальциферол.

Таблица 2. Содержание кальция в 1 г соли кальция

Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином**, бисфосфонатами (АТХ M05BA), препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероиды системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазидные диуретики (тиазиды) (АТХ C03A) увеличивают реабсорбцию кальция почками.

- В первый год после перелома в качестве препарата кальция (соединения кальция, АТХ A02AC) рекомендуется использовать комплексный препарат Остеогенон (ТН) [82, 93, 94, 107].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: быстрый подъем уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция [91] может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть остеогенон, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция [92]. Остеогенон, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования остеогенона и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК [93, 94], в эксперименте - на формирование костной мозоли [95]. Отмечена эффективность использования Остеогенона (ТН) по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [96], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении и у пациентов, имеющих нарушения [82] метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости [82] сокращался в среднем на 34,3% по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения [97, 98], хотя показано [98], что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потребления кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.

- Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение альфакальцидола** 0,5 - 1,0 мкг в сутки, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [88, 100, 101, 267].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) [99] часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма-25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения #колекальциферола** 10 - 20 мкг в сутки [84] в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли [88].

При остеопорозе (а значит и при переломах на его фоне) назначение колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях [102], риск этих нарушений увеличивается с возрастом. Альфакальцидол** в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов [100]. D-гормон, кроме того, ингибирует -гидроксилазу и активирует 24-гидроксилазу, что способствует образованию 25(OH)2D. Этот минорный активный метаболит витамина D имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей [103].

Среди преимуществ альфакальцидола** перед колекальциферолом** следует отметить следующие [88, 104]:

- достоверно увеличивает МПК [88];

- безопаснее даже при наличии нарушений функции почек [105];

- у пациентов с исходно восполненным уровнем 25(ОН)D (при нарушении метаболизма 25ОНD3) приводит к увеличению активных форм D-гормона;

- снижается риск развития гиперкальциемии по сравнению с кальцитриолом, ** так как действие препарата отсрочено из-за необходимости гидроксилирования в печени [105];

- контролируемое (показатели кальция в крови и моче) лечение альфакальцидолом** не увеличивает риск камнеобразования в почках [105, 106];

- являясь пролекарством, D-гормон активируется в печени и других органах-мишенях, в том числе в костной ткани, поэтому дефицит D-гормона может быть эффективно восполнен в обход природной почечной системы регуляции [105, 106];

- преимущество альфакальцидола** перед колекальциферолом** отмечено и при его назначении в комбинации с бисфосфонатами (АТХ M05BA) [101] у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.

Дозировки препаратов базисной терапии (Остеогенон (ТН)/альфакальцидол**) для лечения патологического перелома, осложняющего течение остеопороза, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Начальные дозы препаратов кальция (соединения кальция, АТХ A02AC)/Остеогенона (ТН) и альфакальцидола** (базисная терапия) при патологических переломах, осложняющих течение остеопороза, в зависимости от исходного уровня кальция крови [93, 107, 267]

Примечание. В случае использования колекальциферола** доза препарата 800МЕ [88].