Приложение. Акт расследования транспортного происшествия или иного события, не связанного с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, в том числе высокоскоростного железнодорожного транспорта, и с осуществлением производственной деятельности, предусмотренной трудовым законодательством Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

АКТ

расследования транспортного происшествия или иного события,

не связанного с нарушением правил безопасности движения

и эксплуатации железнодорожного транспорта, в том числе

высокоскоростного железнодорожного транспорта,

и с осуществлением производственной деятельности,

предусмотренной трудовым законодательством

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(владелец инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования,

владелец железнодорожных путей необщего пользования)

__________________________ ___________________________________________

(дата составления) (место составления)

1. Дата и время транспортного происшествия или иного события, не связанного

с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного

транспорта, в том числе высокоскоростного железнодорожного транспорта, и с

осуществлением производственной деятельности, предусмотренной трудовым

законодательством Российской Федерации

_______ _______ _____ _________________________

число месяц год (местное время)

2. Сведения о пострадавшем (при наличии сведений):

фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

возраст: дата рождения, полных лет

___________________________________________________________________________

семейное положение

___________________________________________________________________________

наличие детей и (или) лиц, находящихся на иждивении

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Краткая характеристика места транспортного происшествия или иного

события:

3.1. Место транспортного происшествия или иного события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование железнодорожной станции, перегона, километр, пикет, номер

железнодорожного пути)

3.2. Погодные условия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Сведения о наличии объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта

общего пользования или железнодорожного пути необщего пользования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ближайшие к месту транспортного происшествия или иного

события объекты инфраструктуры железнодорожного транспорта

общего пользования или железнодорожного пути необщего

пользования (в том числе пешеходные переходы, мосты,

тоннели, пассажирские платформы)

3.4. Сведения о наличии знаков и (или) плакатов, предупреждающих об

опасности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.5. Сведения о наличии и целостности ограждения вдоль железнодорожных

путей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.6. Состояние объекта инфраструктуры железнодорожного транспорта общего

пользования или железнодорожного пути необщего пользования, на котором

произошло транспортное происшествие или иное событие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(техническая оснащенность (при наличии), световая

и (или) звуковая сигнализация о приближении железнодорожного

подвижного состава, состояние настила пешеходного перехода)

3.7. Сведения о состоянии железнодорожного подвижного состава

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Обстоятельства транспортного происшествия или иного события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о применении экстренного торможения железнодорожного подвижного

состава

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения об использовании пострадавшим технических устройств и (или)

средств, затрудняющих распознавание приближающегося железнодорожного

подвижного состава

___________________________________________________________________________

(в том числе наушники, телефонные гарнитуры, слуховые аппараты,

капюшоны, шлемы)

7. Сведения об очевидцах транспортного происшествия или иного события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место

работы, адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

и номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при

наличии)

8. Последствия транспортного происшествия или иного события (гибель

человека и (или) причинение вреда жизни или здоровью пострадавшим лицам)

___________________________________________________________________________

(в соответствии с медицинским заключением)

9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в соответствии с медицинским заключением)

10. Причины транспортного происшествия или иного события __________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии

_____________ _________________________________ _________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ _________________________

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_____________ _________________________________ ________________________.

(должность) (подпись и печать (при наличии) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)