Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

____________________________________________

наименование спортивного соревнования

"__" __________ 20__ г. ____________________________

сроки проведения место проведения

N

Фамилия Имя спортсмена

Дата рождения спортсмена

Спортивный разряд имеет

Спортивный разряд выступает

Округ/

Субъект РФ/

город

Спортивная организация/

полное наименование/

Тренеры специалисты/

ФИО полностью/

Медицинский допуск/

страховка

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________________/_________________

"__" ________ 20__

МП

Руководитель региональной спортивной федерации

_______________/ __________________

"__" ________ 20__ г.

МП

ДОПУЩЕНО ___________ спортсменов

Руководитель медицинской организации ___________________/_________________

"__" ________ 20__ г.

МП