5.2 Диспансерное наблюдение пациентов

Учитывая высокую коморбидность, у пациентов с генерализованным ОА для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний целесообразно проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ТГ, общего билирубина, общего кальция, неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы в крови) не реже 1 раза в год. Необходимо также всем пациентам с ОА проводить оценку расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) для определения функции почек, что важно для обеспечения безопасного применения НПВП и многих других лекарственных препаратов.

- ЭГДС рекомендовано проводить у пациентов с ОА для оценки безопасности проводимой терапии НПВП [206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при длительном приеме НПВП с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным рекомендовано проведение ЭГДС не реже, чем 1 - 2 раза в год.

- Рекомендуется рассчитывать индивидуальную 10-летнюю вероятность основных патологических переломов (FRAX) (см. Приложение Г2. Шкала FRAX) у пациентов с ОА, имеющих факторы риска развития ОП [478 - 481].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: частое сочетание этих двух заболеваний требует пристального внимания специалистов на предмет скрининга ОП. Хроническая боль в спине является одним из симптомов остеопоротического повреждения костных структур позвоночника.

- Рекомендуется направление на прием (осмотр, консультацию) врача-невролога первичный пациентов с невропатической болью и/или центральной сенситизацией [482].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: невропатическая боль и/или центральная сенситизация встречаются почти у трети пациентов с ОА [483 - 485]. Важно обращать внимание на "окраску" болевых ощущений: онемение, жжение, покалывание, чувство "мурашек", повышенная чувствительность к прикосновениям (аллодиния) и др. симптомы, не характерные для ноцицептивной боли, могут быть признаками этих состояний. Для выявления невропатической боли и/или центральной сенситизации врачи могут использовать специальные опросники, например, диагностический опросник невропатической боли - DN4 (см. Приложение Г8) или PainDETECT (см. Приложение Г9). Данные опросники с высокой точностью дают возможность выявить у пациентов с ОА наличие невропатической боли.

При сумме баллов по опроснику DN4, равной или превышающей 4, или при 19 и более баллах по PainDETECT, необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный. Специалист оценит неврологический статус пациента и примет решение о целесообразности дополнительного обследования и/или лечения.

- Рекомендуется для оценки эффективности лечения при каждом посещении пациентом врача-специалиста, занимающего проблемой ОА, применять специальные шкалы, индексы для определения интенсивности боли и/или функциональной активности в анализируемом (наиболее болезненном) суставе и/или позвоночнике [486 - 511].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал и/или индексов, которые заполняет сам пациент или с помощью медицинского персонала. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, невропатическая, ноципластическая), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения.

Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используемая из них и рекомендуемая в реальной клинической практике - визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой отрезок 10 см без градуировки и отражающая силу боли в миллиметрах от 0 до 100 мм (см. Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала). Также могут применяться числовая рейтинговая шкала, имеющая цифровую градуировку, соответствующую баллам от 0 до 10, или вербальная ранговая шкала (ВРШ), содержащая прилагательные и/или цифровые обозначения (0 - "нет боли" 1 - "слабая", 2 - "умеренная", 3 - "сильная", 4 - "очень сильная", 5 - "невыносимая") (см. Приложение Г1. Числовая рейтинговая шкала и Приложение Г1. Вербальная ранговая шкала). Формат шкал по ВАШ обладает большей чувствительностью по сравнению с другими форматами шкал.

Уменьшение интенсивности боли на 20% от первоначальных значений считается клинически значимым, на 50% по одной из этих шкал - выраженным. Под недостаточным ответом на проводимую терапию понимается сохранение боли в анализируемом суставе (наиболее болезненном) более 40 мм по ВАШ [60, 512].

Для оценки не только боли, но и функциональной активности и/или качества жизни и/или скованности часто также используются следующие индексы/шкалы:

- при ОА коленных суставов: WOMAC (см. Приложение Г3), KOOS (см. Приложение Г4);

- при ОА тазобедренных суставов: WOMAC (см. Приложение Г3), HOOS (см. Приложение Г5);

- при ОА суставов кистей: AUSCAN (см. Приложение Г6), FIHOA (см. Приложение Г7);

- при ОА суставов позвоночника: Освестри (см. Приложение Г8).