3.1.3 Внутрисуставные инъекции

- В случаях наличия синовита при генерализованном ОА, который не купируются другими методами консервативной терапии, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов [102, 104, 105, 354], но не чаще 2 - 3 раз в год в один сустав.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: внутрисуставное введение ГК рекомендованы при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию при ОА коленных суставов большинством руководств по лечению этого заболевания [98, 100, 101, 232]. При ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГК условно рекомендовано [132, 232]. Данные разногласия связаны с тем, что имеется ограниченное количество публикаций по эффективности и безопасности внутрисуставных введений ГК при этих локализациях заболевания [257].

ГК обладает большей эффективностью по сравнению с плацебо, однако их действие в основном кратковременно, и наибольшая их эффективность отмечена через 1 - 2 нед. после инъекции [258].

В настоящее время доступны следующие ГК для внутрисуставного применения: триамцинолон (40 мг/мл) (H02AB08, фармакотерапевтическая группа ГРЛС: кортикостероиды системного действия; глюкокортикоиды), бетаметазон (0,25 - 2 мл) (H02AB, Глюкокортикоиды) и гидрокортизона ацетат+лидокаин (25 мг + 5 мг/мл) (H02AB09, Глюкокортикоиды).

Не следует выполнять более 2 - 3 инъекций в год в один и тот же сустав в связи с риском развития остеонекроза [259] и уменьшения объема хрящевой ткани [260, 261]. Проведение данных инъекций показано под визуальным контролем (УЗИ), что повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития НР.

- Внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты условно рекомендуется при генерализованном ОА в наиболее пораженный крупный сустав для контроля боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению [262 - 269].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия показано при неэффективности предыдущих методов лечения и отсутствии синовита ("сухой" сустав). Целесообразно введение этих лекарственных препаратов под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, проведение данного исследования перед этой процедурой [270, 271].

Препараты на основе гиалуроната при ОА коленных или тазобедренных суставов способствуют уменьшению боли, улучшению функции сустава и качества жизни пациента [264, 272, 273].

Максимальный клинический эффект достигается в среднем через 8 недель после их применения, после чего к 6 месяцам наблюдается постепенное снижение терапевтической эффективности [273].

Существует ограниченное количество работ, подтверждающих эффективность этих средст при ОА суставов кистей (1 ЗПС) [274 - 277], и нет доказательств при поражении первого плюснефалангового сустава [278].

Использование производных гиалуроната имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП и может быть альтернативой последним при лечении ОА коленных и/или тазобедренных суставов, особенно у пациентов, имеющим противопоказания к ним, а также у лиц с высокой коморбидностью. Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществе высокомолекулярных гиалуроновых кислот над низкомолекулярными [265, 268], также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны [213, 266, 267].

Тем не менее, нельзя не отметить те факторы, которые могут снижать эффективность терапии - это высокий ИМТ, продвинутая рентгенологическая стадия, неправильная методика выполнения в/с инъекций, введение препарата не по показаниям (не в "сухой" сустав) и др [272, 279].

- Внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы условно не рекомендуется при генерализованном ОА [98, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: нестандартизированные методы приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения [280]. В связи с этим требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия.

Вместе с тем, данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента. Введение этих препаратов целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры [270, 271].

Согласно имеющимся данным, внутрисуставные введения обогащенной тромбоцитами плазмы способствуют уменьшению боли в течение шести - двенадцати месяцев и улучшению функции сустава при ОА коленных и тазобедренных суставов [272, 281 - 287]. Также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны при ОА коленных суставов [288]. Имеются единичные работы, показавших эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [289] фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов [290 - 295].

Профиль безопасности данной терапии сопоставим с плацебо. Наиболее частой НР является кратковременное (в течение 1 - 3 дней) усиление боли [296 - 298], которое, как правило, разрешается самостоятельно или после приема парацетамола.

Необходимо помнить, что рекомендуется прекратить прием всех НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту**, за четыре-пять периодов полувыведения (в частности, ацетилсалициловую кислоту** за неделю) до проведения инъекции. От приема этих лекарственных средств следует также воздержаться и после процедуры, в течение четырех-восьми недель, что соответствует периоду максимальной эффективности биопрепарата. После введения обогащенной тромбоцитами плазмы необходимо ограничить нагрузки на сустав в течение 2 - 7 дней (длительность ограничений определяется индивидуально лечащим врачом, исходя из клинической ситуации и потребностей пациента) [290].

- Внутрисуставное введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при генерализованном ОА условно не рекомендуется [98, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: нестандартизированные методы приготовления аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга, значительная гетерогенность в источнике клеток (аллогенные или аутологичные) и типе, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения. В связи с этим, требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия.

Вместе с тем, данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента [290, 299 - 306].

Введение этих средств целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры. На сегодняшний день имеются единичные работы, показавшие эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [289] и фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника [307]. Профиль безопасности данной терапии характеризуется как хороший [272]. Процедура забора материала может сопровождаться такими НР, как боль и образование гематом в области пункции. Редко, при липоаспирации, могут возникать незначительные косметические дефекты. С целью минимизации риска развития данных осложнений, необходимо строгое соблюдение правил выполнения техники аспирации [308].