4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Всем пациентам с ОА рекомендовано обучение принципам управления заболеванием, которые должны начинаться сразу после постановки диагноза и сопровождать лечение на всем его протяжении [50 - 52, 60, 98 - 102, 132, 208, 314 - 320].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: обучение пациентов - обязательный компонент всех терапевтических интервенций при ОА любых локализаций, в том числе при генерализованном ОА, проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Данные программы оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов и позвоночника, качество жизни, приверженность лечению. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе.

- Пациентам с ОА настоятельно рекомендуется снижение веса при наличии избыточной массы тела или ожирения [50, 51, 60, 98 - 102, 314, 315, 317, 321 - 327].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: коррекция массы тела должна обязательно входить в комплексную программу лечения ОА, т.к. снижение веса, особенно в сочетании с ЛФК, приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния коленных и тазобедренных суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хрящевой ткани.

Пациентам с избыточным весом (индекс массы тела более 25 кг/м²) рекомендуется уменьшение массы тела минимум на 5 - 7,5% от первоначальных цифр. Большая потеря веса приведет к увеличению пользы. Недавние исследования убедительно продемонстрировали, что снижение веса на 1% уменьшает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [328].

В случае ОА суставов кистей снижение веса на 5% в длительном проспективном наблюдении не привело к значимому уменьшению риска развития и купирования боли в кистях [329].

Имеются данные о том, что ожирение увеличивает риск симптоматического ОА 1 ПлФС и, напротив, потеря веса может уменьшить интенсивность боли и проявления синовита (уровень достоверности доказательств - 3) [36, 330, 331].

Программа по снижению веса должна быть разработана с учетом потребностей конкретного человека. Четкие цели и пути их достижения должны опираться на его социальную поддержку, индивидуальные особенности питания, контроль размеров порций, ограничение потребления жиров и сахара, регулирование времени приема пищи и работу с поведенческими триггерами, такими как стресс или плохой сон.

В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

- Рекомендуется назначать биологически активные добавки, в том числе фармаконутрицевтики к пище в качестве дополнительной терапевтической опции у пациентов с ОА [332 - 342].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: появляется все больше доказательств того, что биологически активные добавки (БАД), в том числе фармаконутрицевтики, содержащие действующие вещества, такие как: пероральные коллагены, метилсульфонилметан, витамин Д, босвеллиевые кислоты, левокарнитин, шиповника плодов экстракт и др. - приводят к уменьшению боли, улучшению функциональной активности пациента с ОА. Пациентам рекомендовано назначать БАД, имеющие доказательную базу.

- Пациентам с ОА рекомендуется регулярное выполнение программ физических упражнений, которые способствуют снижению боли и улучшению функциональной активности суставов [52, 98, 100, 101, 208, 315, 317, 343 - 356].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: большую роль в терапии играет двигательная реабилитация, которая показана всем пациентам с ОА и расценивается как наиболее эффективный способ лечения. Различные виды упражнений: для укрепления мышц, на растяжку, увеличение гибкости и мобильности, с сопротивлением, нейромышечные и аэробные - позволяют уменьшить интенсивность боли, улучшить функцию и качество жизни пациентов с различными стадиями заболевания любой локализации. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений. Основное значение имеет регулярность их выполнения, которые должны применяться на протяжении минимум 8 недель, при этом объем тренировок должен постоянно увеличиваться. Не следует делать упражнения, преодолевая боль, необходимо выполнять их без статических нагрузок - лежа, сидя или в бассейне. Способ выполнения упражнений (например, индивидуальные или групповые занятия, контролируемые или неконтролируемые, очные или с использованием цифровых технологий, на суше или в воде) и выбор физической активности должны основываться на мобильности пациента и его индивидуальных особенностях, а также на доступности услуг и предпочтениях пациента [357]. Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений ОА и сопутствующих заболеваний. Для повышения качества лечения целесообразна консультация специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалиста)/ инструктора-методиста по ЛФК. Показано также использование новых телемедицинских технологий, которые могут повысить приверженность терапии, контролировать качество выполнения упражнений и соблюдение рекомендаций, а как следствие - повысить эффективность немедикаментозного лечения [358]. Также всем пациентам с генерализованным ОА показана ходьба, которая значимо улучшает клинические проявления ОА [359 - 362].

- Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано ортезирование при отсутствии противопоказаний [98 - 102, 132, 363 - 373].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ортезы (брейсы) способствуют снижению боли, повышению функциональной активности (увеличению длины шага, скорости ходьбы) и качества жизни пациентов при ОА коленных суставов.

Фиксация сустава за счет моделируемых боковых ребер жесткости и шарниров позволяет скорректировать измененную ось конечности, разгрузить внутренние или наружные отделы коленного сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости. При поражении медиального отдела коленного сустава, наличии варусной деформации, могут применяться ортезы, разгружающие медиальные отделы сустава. При наличии вальгусной деформации - ортезы, разгружающие латеральные отделы сустава (доказательства при этом виде деформации имеются только в краткосрочном периоде наблюдения).

Лицам с признаками нестабильности коленных суставов также показано использование ортезов с полу- или жесткой фиксацией.

Для уменьшения боли в 1-ых ЗПС при ОА показано длительное ношение ортезов. Длинные жесткие ортезы эффективны для снижения интенсивности боли, в то время как короткие жесткие улучшают функциональную активность в этом суставе [366].

Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений не рекомендуются пациентам с ОА фасеточных суставов, но показаны тем, у кого есть определенные ортопедические проблемы, требующие коррекции.

Имеются единичные исследования, изучающие эффективность ортезов при ОА тазобедренных суставов, продемонстрировавшие анальгетический эффект (снижение боли при ходьбе и в ночные часы), улучшение биомеханики походки (увеличение длины шага и скорости ходьбы) и увеличение объема движений таза в сагиттальной плоскости [364, 374].

В работах, изучающих эффективность ортезов при ОА 1-х ПлФС, продемонстрировано уменьшение боли и улучшение функции в этом суставе [375 - 377].

Несмотря на доказанную эффективность ортезов (брейсов) при ОА, наблюдается низкая комплаентность пациентов к этому методу лечения. Основными причинами не частого использования ортезов, особенно при ОА тазобедренных суставов, являются: их стоимость, вес, жесткость, ограничение свободы движений и эстетический фактор.

- Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано использование вспомогательных средств для ходьбы и ношение обуви с амортизирующей подошвой [98, 100 - 102, 208, 373 - 375, 378 - 381].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: пациентам с генерализованным ОА рекомендовано носить удобную обувь с амортизирующими свойствами. Для разгрузки коленных и/или тазобедренных суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке (противоположной пораженной нижней конечности), использование костылей или других вспомогательных приспособлений. Важно, чтобы трость была подходящей высоты и легкой для пациента. Рекомендуется проконсультироваться с врачом по медицинской реабилитации, не только для правильного выбора трости или костылей, но и обучения правильному их использованию. Также при необходимости пациентам рекомендовано использовать:

- устройства для облегчения одевания (необходимо при выраженном ОА суставов кистей, в том числе эрозивной форме): специальные пуговицы, застежки, приспособления для надевания обуви.

- Средства для перемещения по дому: ручки для поддержки, подъемники для ступеней, специальные (высокие) кресла и стулья и др.

- Средства для санитарной гигиены: регулируемые душевые кресла, специальные сиденья для туалета и др.

Имеются доказательства, что индивидуальные супинаторы с приподнятым на 5 - 10° латеральным или медиальным краем (в зависимости от оси нижней конечности), обеспечивающие хорошую амортизацию и поддержку свода стопы, способствуют улучшению биомеханики движения, функциональных результатов и снижению болевых ощущений в суставах нижних конечностей [382].

- Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний рекомендованы физиотерапевтические методы лечения [36, 98, 100, 102, 208, 383 - 413].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: физиотерапевтические методы терапии назначает врач физической и реабилитационной медицины, или врач-физиотерапевт. Включение физиотерапевтического лечения в комплексную программу медицинской реабилитации пациентов с ОА способствует уменьшению боли в суставах и позвоночнике, улучшению функционального статуса, двигательной активности и локомоторных показателей. Выбор конкретной физиотерапевтической методики зависит от клинической симптоматики заболевания, наличия коморбидной патологии и доступности того или иного метода, а также основывается на потребностях пациента.

Физиотерапевтические методы остаются распространенным способом лечения ОА различных локализаций в нашей стране и предлагается в качестве стратегии самоконтроля боли/дополнения к упражнениям, если пациент считает это полезным [52, 101].

При ОА российскими экспертами рекомендовано назначение криотерапии локальной (особенно при наличии признаков воспаления в коленных суставах, мелких суставах кистей и стоп), возможно применение чрескожной электростимуляции нервов чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (A17.30.006), воздействие ультразвуковое (ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях суставов (A22.04.002.001), электрических полей ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) (воздействие токами ультравысокой частоты при костной патологии (A17.03.006), синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) и высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия). Можно применять сочетанно импульсные токи, фонофорез, магнитофорез лекарственных веществ, общую и локальную магнитотерапию. Рекомендован электрофорез лекарственных препаратов, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ-форез) с учетом индивидуальных особенностей пациентов. При проведении ультрафонофореза наружно используются локальные препараты, рекомендованные для лечения пациентов с ОА. При значимом усилении интенсивности боли после нескольких процедур того или иного метода физиотерапевтического лечения целесообразно отказаться от проведения данной терапии.

- Иглоукалывание обычно не рекомендуется для лечения генерализованного ОА [208, 354, 383, 414, 415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: возможно назначить ограниченный по времени курс иглоукалывания в качестве дополнительного лечения в том случае, когда у пациента есть положительные ожидания от данной терапии.

- Лечебное тейпирование рекомендуется как вспомогательный метод терапии при ОА [98, 100, 416, 417].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: лечебное тейпирование в последние годы становится одним из популярных методов лечения ОА коленных суставов, позвоночника и 1 запястно-пястных суставов, связанное с уменьшением интенсивности боли и улучшением функциональной активности. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода.

- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рекомендуется как вспомогательный метод лечения при генерализованном ОА [98, 101, 418, 419].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: КПТ учит пациентов использовать свои ресурсы для преодоления боли и жить полноценной жизнью. Она включает в себя обучение стратегиям снижения боли, данная терапия помогает перестроить негативные мысли и поведенческие паттерны, которые способствуют ее развитию, в результате чего боль занимает все меньше места в повседневной жизни пациента. Проводить данную терапию могут специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Данные методы высокоэффективны и имеют доказательства в отношении снижения интенсивности боли в суставах и позвоночнике. Также КПТ показана пациентам с ОА, у которых есть сопутствующие проблемы со сном, депрессия, имеются психологические факторы, такие как боязнь движения и/или катастрофизация боли.

- Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний рекомендовано санаторно-курортное лечение (СКЛ) [420 - 426].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: пациентам с генерализованным ОА при отсутствии "обострения" заболевания показано СКЛ на грязевых и бальнеологических курортах с хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодо-бромными минеральными водами, что способствует уменьшению боли, улучшению функциональной активности и качества жизни.

- Массаж при заболеваниях позвоночника и/или мануальная терапия при заболеваниях позвоночника/суставов рекомендуются, как вспомогательный метод терапии при генерализованном ОА [52, 100, 389, 427 - 430].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: мануальная терапия и массаж могут рассматриваться как дополнительный и альтернативный вариант лечения у пациентов с ОА коленных, тазобедренных и фасеточных суставов. Эти методы способствуют уменьшению интенсивности боли, длительности скованности и улучшению функциональной активности в краткосрочном периоде наблюдений (до 9 недель) [431]. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности данной терапии в долгосрочной перспективе и при ОА других локализаций.