2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенологическое исследование - наиболее изученный и достоверный метод инструментальной диагностики ОА. Одним из самых важных рентгенологических симптомов, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке.

Нормы рентгенологической суставной щели у взрослых (по Шинцу-Фридлеру) [69]:

- плечевой сустав - 2,0 - 4,0 мм;

- пястно-фаланговые и межфаланговые суставы - 1,5 мм;

- тазобедренный сустав - 4,0 - 5,0 мм;

- коленный сустав - 6,0 - 8,0 мм;

- плюснефаланговые суставы - 2,0 - 2,5 мм.

В зависимости от степени выраженности сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и размеров краевых костных разрастаний определяется стадия ОА (см. классификацию Келлгрена и Лоуренса).

- При подозрении и ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгенографию коленных суставов в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава - в боковой проекции при сгибании с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [27, 45, 70 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является "золотым стандартом" диагностики ОА коленных суставов. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, КТ) для диагностики ОА не требуется. Целесообразно раз в 1 - 2 года проводить рентгенографию коленных суставов для оценки эффективности терапии, исключения "быстропрогрессирующей" формы заболевания.

- При подозрении и ОА тазобедренных суставов рекомендовано проводить рентгенографию таза с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [33, 73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целесообразно обзорную рентгенографию таза выполнять в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20° всем пациентам с подозрением на ОА тазобедренного сустава. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты (чувствительность 61 - 91%, специфичность 60 - 90% для отдельных признаков) [33].

Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа используется только как дополнительная, в целях уточнения диагноза или перед планируемым хирургическом вмешательстве на данном суставе [74].

Необходимо раз в 1 - 2 года проводить обзорную рентгенографию таза для оценки эффективности терапии, исключения "быстропрогрессирующей" формы заболевания.

- При подозрении и ОА мелких суставов рекомендовано проводить рентгенографию кистей с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [28, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рентгенографию суставов двух кистей в прямой проекции на одной пленке рекомендуется выполнять при проведении диагностики, в том числе дифференциальной. Типичные признаки - сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. Для ОА этой локализации не характерны поражение лучезапястных суставов, подвывихи в ПЯФС [76, 77].

У части пациентов с ОА суставов кистей встречается эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяется деформации по типу "крыла чайки" или "зубьев пилы". Этот фенотип ОА характеризуется частым вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов кистей [78].

- Не рекомендовано для диагностики ОА 1 ПлФС выполнять рентгенографию I пальца стопы [36, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: рентгенографию стоп в двух проекциях целесообраззно выполнять только при проведении дифференциальной диагностики, перед консультацией врача-травматолога-ортопеда или планируемым хирургическим вмешательством. Прямая проекция выполняется следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям [49, 80, 81].

- Не рекомендовано для диагностики ОА дугоотростчатых (фасеточных) суставов выполнять рентгенографию позвоночника [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рентгенографию одного отдела позвоночника, при необходимости с функциональными пробами, целесообразно выполнять при наличии у пациента подострой или хронической боли в позвоночнике для исключения специфического характера заболевания [82, 83].

Рентгенография позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, а при проведении функциональных проб - нестабильность. Классические рентгенологические признаки ОА ФС включают: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и/или эрозии, гипертрофию суставного отростка [31].

- В качестве дополнительного метода выявления остеонекроза, остеита, синовита, повреждение сухожилий, связок и/или мышц рекомендовано проведение МРТ суставов [52, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: показания к проведению МРТ коленных, тазобедренных суставов (один сустав) и стопы - подозрение на развитие остеонекроза, остеита, синовита, повреждение менисков (при ОА коленных суставов), сухожилий, связок и/или мышц. МРТ коленных суставов помогает выявить ранние структурные повреждения, которые помогают уточнить диагноз при заболевании на ранних стадиях.

- При ОА суставов кистей МРТ целесообразно выполнять у пациентов только с эрозивным ОА для определения выраженности воспалительного процесса. МРТ при данном фенотипе заболевания позволяет чаще, чем стандартная рентгенография, обнаруживать ассоциированные с ОА эрозии в проксимальных межфаланговых и кортикальные дефекты в ПЯФС.

- МРТ, КТ, ОФЭКТ одного отдела позвоночника используются в основном при наличии признаков "опасных" заболеваний, "красных флажков" для исключения травмы, опухоли, септического поражения, спондилоартрита и т.д.

- В качестве дополнительного метода для выявления синовита, повреждения сухожилий, связок и/или мышц рекомендовано проведение УЗИ суставов [52, 84 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: показания к проведению УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА - диагностика синовита; подозрение на повреждение менисков (для коленных суставов), сухожилий, связок, мышц; подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (для коленных суставов), выявление бурсита; во время внутрисуставного введения лекарственных препаратов или зарегистрированных изделий для медицинского назначения при ОА.