|
Этот вопросник предназначен для получения информации о том, в какой степени боль в спине или ноге повлияла на Вашу повседневную жизнь
|
|
|
Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу и пометьте в каждом разделе только один квадратик, который имеет отношение к Вам.
|
|
|
Мы понимаем, что в каждом разделе к Вам могут иметь отношение два утверждения. Но, пожалуйста, сделайте отметку только в том квадратике, который наиболее точно описывает Вашу проблему.
|
|
|
Раздел 1. Интенсивность боли.
|
|
|
-
|
В настоящий момент у меня нет боли.
|
|
|
-
|
В настоящий момент боль очень легкая.
|
|
|
-
|
В настоящий момент боль умеренная.
|
|
|
-
|
В настоящий момент боль довольно сильная.
|
|
|
-
|
В настоящий момент боль очень сильная.
|
|
|
-
|
В настоящий момент боль наихудшая из всех болей, которые только можно себе представить.
|
|
|
Раздел 2. Самообслуживание (умывание, одевание и т.д.)
|
|
|
-
|
Я могу обслуживать себя нормально без существенной боли.
|
|
|
-
|
Я могу обслуживать себя нормально с некоторой болью.
|
|
|
-
|
Самообслуживание причиняет мне боль; я медлителен и осторожен.
|
|
|
-
|
Я нуждаюсь в некоторой помощи, но в основном справляюсь самостоятельно.
|
|
|
-
|
Чтобы обслужить себя я нуждаюсь в ежедневной помощи.
|
|
|
-
|
Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.
|
|
|
Раздел 3. Подъем тяжести.
|
|
|
-
|
Я могу поднимать тяжелые предметы без существенной боли.
|
|
|
-
|
Я могу поднимать тяжелые предметы с некоторой болью.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу справиться, если они расположены удобно, например, на столе.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу справиться с легкими предметами или предметами средней тяжести, если они удобно расположены.
|
|
|
-
|
Я могу поднимать только очень легкие предметы.
|
|
|
-
|
Я вовсе не могу ни поднять, ни перенести что-либо.
|
|
|
Раздел 4. Ходьба.
|
|
|
-
|
Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне ходить на расстояние больше 1 км.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне ходить на расстояние больше 500 метров.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне ходить на расстояние больше 100 метров.
|
|
|
-
|
Я могу ходить, только опираясь на трость, костыли или ходунки.
|
|
|
-
|
Я с трудом добираюсь до туалета и большую часть времени остаюсь в постели.
|
|
|
Раздел 5. Положение сидя.
|
|
|
-
|
Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.
|
|
|
-
|
Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне сидеть больше 1 часа.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне сидеть больше 30 минут.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне сидеть больше 10 минут.
|
|
|
-
|
Из-за боли я вообще не могу сидеть.
|
|
|
Раздел 6. Положение стоя.
|
|
|
-
|
Я могу стоять столько, сколько захочу, без существенной боли.
|
|
|
-
|
Я могу стоять столько, сколько захочу, с некоторой болью.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне стоять больше 1 часа.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне стоять больше 30 минут.
|
|
|
-
|
Боль мешает мне стоять больше 10 минут.
|
|
|
-
|
Из-за боли я вообще не могу стоять.
|
|
|
Раздел 7. Сон.
|
|
|
-
|
Мой сон никогда не прерывается из-за боли.
|
|
|
-
|
Иногда мой сон прерывается из-за боли.
|
|
|
-
|
Из-за боли я сплю меньше 6 часов.
|
|
|
-
|
Из-за боли я сплю меньше 4 часов.
|
|
|
-
|
Из-за боли я сплю меньше 2 часов.
|
|
|
-
|
Из-за боли я вообще не могу уснуть.
|
|
|
Раздел 8. Сексуальная жизнь.
|
|
|
-
|
Моя сексуальная жизнь нормальна и не причиняет существенной боли.
|
|
|
-
|
Моя сексуальная жизнь нормальна, но причиняет небольшую боль.
|
|
|
-
|
Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но очень болезненна.
|
|
|
-
|
Моя сексуальная жизнь сильно ограничена болью.
|
|
|
-
|
Из-за боли я почти лишен/лишена сексуальной жизни.
|
|
|
-
|
Боль лишает меня сексуальной жизни.
|
|
|
Раздел 9. Образ жизни.
|
|
|
-
|
Я веду активный образ жизни без существенной боли.
|
|
|
-
|
Я веду активный образ жизни с некоторой болью.
|
|
|
-
|
Боль не особенно влияет на мой образ жизни, но ограничивает наиболее активную деятельность, например, занятия спортом и т.п.
|
|
|
-
|
Из-за боли моя активность ограничена; я выхожу из дома реже, чем обычно.
|
|
|
-
|
Из-за боли моя активность ограничена пределами дома.
|
|
|
-
|
Из-за боли моя активность полностью ограничена
|
|
|
Раздел 10. Поездки, путешествия.
|
|
|
-
|
Я могу поехать куда угодно без боли.
|
|
|
-
|
Я могу поехать куда угодно с некоторой болью.
|
|
|
-
|
Боль довольно сильная, но я могу выдержать двухчасовую поездку.
|
|
|
-
|
Из-за боли я могу выдержать поездку, длящуюся не больше 1 часа.
|
|
|
-
|
Из-за боли я могу выдержать поездку, длящуюся не больше 30 минут.
|
|
|
-
|
Я могу доехать только до врача или до больницы.
|
|