I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ребенка-инвалида: день _______ месяц _______ год _______

3. Возраст ребенка-инвалида: __________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол ребенка-инвалида: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский

└─┘ └─┘

5. Гражданство ребенка-инвалида:

┌─┐

5.1. │ │ гражданин Российской Федерации

└─┘

┌─┐

5.2. │ │ гражданин иностранного государства, находящийся на территории

└─┘ Российской Федерации

┌─┐

5.3. │ │ лицо без гражданства, находящееся на территории Российской

└─┘ Федерации

6. Адрес места жительства ребенка-инвалида (при отсутствии места жительства

указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на

территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела

ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: _____________________

6.2. индекс: ____________________________

6.3. субъект Российской Федерации: _____________________

6.4. район: ____________________

6.5. населенный пункт: _______________________________

6.6. улица: _______________________

6.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

6.8. квартира: __________

7. Место постоянной регистрации ребенка-инвалида:

7.1. государство: ____________________

7.2. индекс: _____________________

7.3. субъект Российской Федерации: ________________________

7.4. район: _______________________

7.5. населенный пункт: __________________________

7.6. улица: ________________________

7.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

7.8. квартира: ______

┌─┐

8. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида:

_________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать

наименование документа):

____________________ серия ___________________ N ________________ кем выдан

_______________________________________________________________ когда выдан

___________________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

____________________ серия ___________________ N ________________ кем выдан

___________________________________________________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия родителя (законного представителя)

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

____________________ серия ___________________ N ________________ кем выдан

_______________________________________________________________ когда выдан

_______________________________________________________

14. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

14.1. │ │ мать 14.2. │ │ отец 14.3. │ │ бабушка 14.4. │ │ дедушка 14.5.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ брат 14.6. │ │ сестра

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

14.7. │ │ другая степень родства (указать): ____ 14.8. │ │ не имеет родства

└─┘ └─┘

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета родителя (законного

представителя) ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________