Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку осуществления

в Министерстве Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий выплат

единовременных пособий, установленных

частями 8, 12 и 12.1 статьи 3 Федерального

закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

"О денежном довольствии военнослужащих

и предоставлении им отдельных выплат",

утвержденному приказом МЧС России

от 14 ноября 2025 г. N 1051

Рекомендуемый образец

Руководителю
		(наименование органа (учреждения) МЧС России)
от			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ (вид документа, серия, номер, сведения о дате выдачи


			,
документа и выдавшем его органе)
адрес электронной почты (при наличии):			,
номер телефона (при наличии)

Заявление о выплате единовременного пособия

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с ___ __________________________________________________________________________ (полностью указывается основание выплаты единовременного пособия)
моего (моей)

(указывается родственное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего) военнослужащего, гражданина, призванного на военные сборы, умершего гражданина Российской Федерации)
Выплату прошу произвести
	(указывается наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

БИК банка, номер лицевого счета заявителя; иной способ осуществления выплаты)
Одновременно сообщаю о наличии (отсутствии) информации об иных лицах, имеющих право на выплату единовременного пособия:

(указываются родственные отношения, фамилии, имена, отчества (при наличии),

адреса проживания, даты рождения детей, отсутствие указанной информации)
К заявлению прилагаю следующие документы (при наличии): 1. ______________________________________ "__" _____________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________
Подпись		удостоверяю.
	(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы должностного лица органа (учреждения) МЧС России, принявшего заявление)

Приложение. Порядок осуществления в Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий выплат единовременных пособий, установленных частями 8, 12 и 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" Приложение N 2. Рапорт (заявление) о выплате единовременного пособия (Рекомендуемый образец)