Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Правилам выплаты единовременных

пособий, указанных в частях 2 и 4

статьи 12, и ежемесячной денежной

компенсации, указанной в части 5

статьи 12 Федерального закона

от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ

"О социальных гарантиях сотрудникам

некоторых федеральных органов

исполнительной власти и внесении

изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", сотрудникам

федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы,

членам их семей и лицам, находящимся

на их иждивении, утвержденным

приказом МЧС России

от 14 ноября 2025 г. N 1050

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Руководителю
		(наименование учреждения (органа) ФПС ГПС)
от			,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес регистрации по месту жительства:
			,
документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер, сведения о дате выдачи
			,
документа и выдавшем его органе)
адрес электронной почты (при наличии):
			,
номер телефона (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей службы,

моего (моей) ______________________________________________________________

(указывается родственное отношение, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) сотрудника,

умершего гражданина Российской Федерации, уволенного вследствие увечья,

иного повреждения здоровья либо заболевания)

Выплату прошу произвести __________________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя; иной способ

осуществления выплаты)

Одновременно сообщаю о наличии (отсутствии) информации об иных лицах,

имеющих право на выплату единовременного пособия:

___________________________________________________________________________

(указываются родственные отношения, фамилии, имена, отчества

(при наличии),

___________________________________________________________________________

адреса проживания, даты рождения детей; отсутствие указанной

информации)

К заявлению прилагаю следующие документы (при наличии):

1. ________________________________________________________________________

"__" _________ ____ г.
Подпись заявителя
Подпись		удостоверяю.
	(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы должностного лица учреждения (органа) ФПС ГПС, принявшего заявление)

Правила выплаты единовременных пособий, указанных в частях 2 и 4 статьи 12, и ежемесячной денежной компенсации, указанной в части 5 статьи 12 федерального закона от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении Приложение N 2. Рапорт (Рекомендуемый образец)