Шкалы для оценки боли у детей

У детей в возрасте до года используют "Шкалу оценки боли у новорожденных/детей до 1 года" (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS) (Приложение Г7). Для детей в возрасте до трех лет - "Поведенческую шкалу" FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Приложение Г8). Для оценки боли у детей в возрасте от трех до семи лет используется "Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера оценки боли по изображению лица" (Face scale) (Приложение Г9). У детей старше трех лет также может применяться Шкала рук (Hand scale) (Приложение Г10). Для детей старше 7 лет используется Визуально-аналоговая (ВАШ) (Приложение Г11) [249, 250].

- Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить:

- при поступлении;

- через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий [139, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Адекватное обезболивание рекомендуется обеспечить каждому пациенту с подозрением на ППОБК до выполнения любых болезненных манипуляций, таких, как перекладывание пациента с каталки на каталку или с каталки на стол рентгеновского аппарата. Перед проведением диагностических мероприятий следует убедиться в достаточности анальгетического эффекта (например, безболезненности пассивной наружной ротации травмированной нижней конечности) [132, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при решении вопроса о потребности в обезболивании необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, максимально допустимая интенсивность боли в покое - 3 балла по ЦРШ (слабая боль по ВРШ).

Принцип ступенчатой анальгетической терапии (подход при лечении боли, рекомендуемый ВОЗ) заключается в назначении при слабой боли - парацетамола** [69], НПВП [132]; при умеренной боли - опиоидов (например трамадол** (трамадол** протвопоказан у пациентов младше 1 года); при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами - морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг) [36, 139].

- Всем пациентам, поступившим в стационар, рекомендуется применять парацетамол** [68, 249].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

или НПВП для анальгезии при ППОБК [132, 249].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: на сегодняшний день наиболее широко распространенным методом анальгезии при ППОБК является парентеральное введение парацетамола** [36, 68, 139]. У детей применение парацетамола** в форме раствора для инфузии противопоказано в период новорожденности (до 1 мес.), в форме суппозиториев ректальных, суспензии для приема внутрь применяют от 3-х месяцев.

- НПВП рекомендуется применять с осторожностью у взрослых пациентов, особенно у пожилых пациентов [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: кроме НПВП могут применяться опиоиды, обладающие центральным действием, со средней (по сравнению с морфином**) анальгетической активностью, например, трамадол**, но их применение ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями ввиду угнетающего действия на нервную систему.

Следует учитывать, что применение опиоидов с целью анальгезии может иметь непредсказуемые последствия у пациентов с ППОБК вследствие отягощения преморбидной сосудистой патологии и когнитивного дефицита. Применение опиоидов может повлечь за собой нарушение дыхания, парез кишечника, запоры и, в более редких случаях, выраженную тошноту и рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии [132].

При сохранении болевого синдрома после применения НПВП у взрослых пациентов рекомендуется использовать препарат тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амида в качестве эффективного анальгетика, учитывая риски применения опиоидных анальгетиков у пожилых пациентов. Тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амид обладает выраженным анальгезирующим действием и эффективен для обезболивания после хирургических вмешательств разного объема и травматичности. Применение этого препарата ассоциируется с низкой частотой развития нежелательных реакций и отсутствием депрессии дыхания в спектре побочных эффектов, свойственных опиоидам [9, 10].

Назначение опиоидов возможно лишь при неэффективности парацетамола** или НПВП.

На основании всего вышеизложенного, возможно рекомендовать следующую схему предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:

1 - 3 балла по шкале ЦРШ (слабая боль по ВРШ) - анальгезия не требуется.

4 - балла по шкале ЦРШ (умеренная боль по ВРШ) - парацетамол** [68] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 2 - 3 раза в сутки.

5 - 6 баллов по шкале ЦРШ (сильная боль по ВРШ) - парацетамол** [68] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 3 - 4 раза в сутки и при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами опиоиды: трамадол** по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2 - 3 раза в сутки или тримеперидин** по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно [35]. У пациентов детского возраста трамадол**, раствор для инъекций, назначается в разовой дозе из расчета 1 - 2 мг/кг массы тела ребенка. Необходимо подбирать минимальную эффективную дозу. Суммарная суточная доза трамадола** не должна превышать 8 мг/кг массы тела ребенка или не более 400 мг в сутки, расчет проводится по наименьшему значению. Тримеперидин** противопоказан у пациентов до 2 лет, у пациентов детского возраста старше 2 лет разовая доза 3 - 10 мг.

7 и более баллов по шкале ЦРШ (очень сильная и нестерпимая боль по ВРШ) - при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами возможно применять морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг) [35].

Обезболивание в стационаре проводится с учетом анальгезии, выполненной службой скорой медицинской помощи.

- Пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется ввести парацетамол** или НПВП в стандартной дозировке уже при поступлении в ПО [139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с переломами ППОБК в периоперационном периоде рекомендуется выполнять периферические блокады нервов (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) в качестве компонента мультимодальной стратегии обезболивания [32, 83, 119, 134, 199, 232].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) - для взрослых

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - для детей

Комментарии: преимущества выполнения регионарных блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) включают уменьшение интенсивности боли, риска делирия, риска респираторных инфекций и времени иммобилизации. Крупные исследования подтверждают сокращение продолжительности пребывания в стационаре без увеличения числа осложнений, связанных с регионарной аналгезией. В настоящее время имеется большая доказательная база в поддержку использования любого из трех основных периферических блоков (блок бедренного нерва (FB); блок подвздошной фасции (FIB); блокада перикапсулярной группы нервов (PENG block)).

Выбор того или иного метода должен зависеть от наличия или отсутствия противопоказаний, а также от особенностей реабилитации в послеоперационном периоде. Например, потенциал необходимой двигательной активности пациента в ближайшем послеоперационном периоде, а также технические аспекты выполнения блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва), такие как опыт врача-анестезиолога-реаниматолога или же наличие ультразвукового оборудования для обеспечения безопасности выполняемой пункции.

Периферические блокады нервов и межфасциальных пространств в поверхностных и сжимаемых локализациях считаются низкорисковыми для осложнений и не требуют прекращения антикоагулянтной поддержки пациента перед выполнением блока. Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию для снижения риска непреднамеренной пункции сосудов и повышении эффективности обезболивания. В обзоре Cochrane, включавшем более 3000 пациентов в 49 РКИ, было только одно сообщение о повреждении нерва после выполнения блокады [83].

Таблица 1. Сравнение распространенных регионарных блокад при переломах проксимального бедра