3.7. Лечение переломов ПОБК у детей

Основными принципами лечения являются: максимально возможное нивелирование потенциальных рисков развития асептического некроза, повреждение зоны роста проксимального эпифиза бедренной кости (по возможности), достижение анатомической репозиции фрагментов и стабильного остеосинтеза [217].

- У детей при переломах типа II - IV по классификации Delbet без смещения фрагментов и переломах типа 31-М/3.1 I - III по классификации АО/ОТА рекомендуется консервативное лечение с наложением кокситной гипсовой повязки. Стоит учитывать, что наложение кокситной повязки может приводить к различным осложнениям, и выбор лечения может быть склонен к хирургическому, а при переломах со смещением являться методом выбора [218, 219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у детей с переломами ПОБК на сегодняшний день отсутствует единое мнение как о выборе репозиции (открытая или закрытая), так и об оптимальных сроках ее выполнении для предотвращения развития асептического некроза головки бедренной кости [202]. Однако большинство авторов убеждены, что выполнение репозиции и остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости в первые 24 часа после травмы значительно снижает риск возникновения асептического некроза [220 - 223]. Выбор закрытой или открытой репозиции зависит от степени смещения перелома и способности врача-хирурга достичь анатомической репозиции закрытым способом. Помимо этого, выполнение декомпрессии тазобедренного сустава путем пункции или капсулотомии снижает частоту развития асептического некроза [225, 226, 239].

На сегодняшний день существует достаточно большой арсенал металлоконструкций для выполнения остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости у пациентов детского возраста (спицы Кишнера, спицы с нарезкой на конце, системы DHS для детей, пластины с угловой стабильностью (проволока костная ортопедическая***, винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***)). Выбор импланта должен быть определен исходя из возраста ребенка, индекса массы тела, анатомо-антропоментрическими данными проксимального отдела бедра, типом перелома и опытом оперирующего врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда [227, 239].

- При травматическом проксимальном остеоэпифизеолизе бедренной кости рекомендуется закрытая или открытая репозиция и остеосинтез винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) [243].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При авульсивных переломах большого и малого вертела рекомендуется применять в основном консервативное лечение, которое включает ограничение движений в течение 6 недель. Репозиция и внутренняя фиксация могут применяться при наличии значительного смещения отломка [241].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У детей при переломах ПОБК рекомендуется проведение первичной открытой репозиции фрегментов шейки бедренной кости показано при переломах I типа по классификации Delbet и 31-E/2.1, 31-E/8.1-2 по классификации АО/ОТА, а также давности травмы более 24 часов. Открытая репозиция обладает рядом таких преимуществ перед закрытой как лучшая визуализация зоны перелома, точность проведения репозиции, дренирующий эффект, лучшие функциональные исходы, а также меньший процент осложнений [229 - 231].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)