2.5.2. Оценка прогноза при ЛПП

По данным регистра DILIN, ЛПП прямо или косвенно приводят к летальному исходу в 7,6% зарегистрированных случаев, при этом основной причиной смерти является ОПН [20].

Метаанализ, включавший 12 исследований и 4290 пациентов, показал, что при холестатическом и гепатоцеллюлярном типе ЛПП показатели развития ОПН и смерти, связанной с печенью, близки, при этом холестатический тип ЛПП чаще приводит к хронизации [165]. Смерть от ОПН, как правило, наступает в течение 6 мес. от исходного воздействия ЛС [145]. Анализ данных, полученных различными регистрами ЛПП, выявил ряд факторов, предрасполагающих к развитию неблагоприятных исходов: женский пол, этнические особенности, пожилой возраст, фоновые заболевания печени и сопутствующие заболевания [95, 166 - 168]. Ряд лабораторных параметров (высокий уровень гипербилирубинемии, лейкоцитоз, гипоальбуминемия, тромбоцитопения, коагулопатия) ассоциированы с летальностью при ЛПП [20, 168]. Гистологические особенности также имеют прогностическое значение: показано, что обширный некроз и дуктулярная реакция были связаны с более высоким риском летального исхода, тогда как наличие эозинофилов в инфильтрате и гранулеме было предиктором спонтанного выздоровления [47].

Идентифицированные факторы риска позволяют прогнозировать развитие тяжелого течения ЛПП. Раннее выявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода способствует оптимизации тактики их ведения. Так, пациенты с ЛПП с гепатоцеллюлярным повреждением и желтухой в связи с высоким риском неблагоприятного исхода нуждаются в госпитализации и тщательном лабораторном мониторинге.

- Рекомендовано у пациентов с гепатоцеллюлярным типом ЛПП оценить прогноз с помощью закона Хая (или его модификации) для своевременного выявления риска развития ОПН и неблагоприятного исхода [11, 169, 170].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в классическом виде закон Хая [160] состоит из трех положений:

ЛС вызывает гепатоцеллюлярное повреждение (повышение активности АЛТ или АСТ в крови >3 ВГН); также повышен общий билирубин в крови > 2 ВГН без признаков холестаза (активность ЩФ в крови < 2 ВГН); нет другой причины, объясняющей сочетание повышенной активности АЛТ и общего билирубина в крови. Закон Хая валидирован [168, 170, 171], обладает высокими специфичностью и отрицательной прогностической ценностью, но низкой чувствительностью [172]. Закон Хая не применим к пациентам с исходным холестатическим и смешанным типом ЛПП. Разработана его модификация (новый закон Хая): общий билирубин в крови 2 ВГН в сочетании nR > 5, где nR = (активность АЛТ или АСТ в крови в зависимости от того, что выше/ВГН) (активность ЩФ в крови/ВГН], который лучше идентифицирует риск смерти в течение 26 нед. [172]. Предложен ряд новых прогностических моделей [172 - 178].

- Рекомендовано у пациентов с ЛПП и печеночной недостаточностью определить показатель MELD (или его модификации) для оценки прогноза и выбора тактики лечения (см. приложение А3) [20, 178, 179, 185].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: у пациентов с ЛПП MELD > 19 взаимосвязан с риском смерти в течение 26 недель [20], эффективно прогнозирует летальность в течение года [178]. Важно, что MELD ранжирует пациентов в листе ожидания ТП. В трансплантологии в настоящее время применяются модификации MELD-Na, MELD 3.0, но их диагностическая ценность при ЛПП не изучалась. Исследуются комбинации MELD с отдельными лабораторными показателями [186].

- Рекомендовано у пациентов с ЛПП с ОПН, вызванной парацетамолом**, для выбора тактики лечения рассмотреть оценку прогноза с помощью критериев Королевского Колледжа и\или модели прогнозирования выживаемости группы по изучению ОПН (см. приложение А3) [179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: ОПН определяется как нарушение коагуляции (МНО > 1,5) и любой степени психические изменения (ПЭ) у пациента без предшествующего ЦП и с продолжительностью заболевания < 26 нед. [181]. Разработан ряд шкал для оценки краткосрочной выживаемости [182 - 184], наиболее изучены среди них критерии больницы Королевского колледжа (КБКК, King's College Hospital) [182] и модель прогнозирования краткосрочной выживаемости без ТП группы по изучению ОПН [180] (Приложение А3). В решении вопроса об экстренной ТП при парацетамоловой ОПН оценка MELD не должна заменять специфичных шкал [179].