2.5. Иные диагностические исследования

Выявление причинно-следственных связей между приемом ЛС, БАД, фитопродуктов является ключевым моментом в диагностике ЛПП и основой решения вопроса об отмене ЛС.

Для доказательства причинно-следственной связи требуется:

- определить временную связь между воздействием ЛС или отменой его приема и изменением показателей состояния печени;

- выявить соответствие клинических и диагностических признаков повреждения печени (фенотип) опубликованным данным о гепатотоксичности подозреваемого ЛС;

- оценить динамику состояния после отмены подозреваемого ЛС или снижения дозы;

- оценить реакцию на повторный прием подозреваемого ЛС в случаях, если его повторно назначили;

- исключить другие заболевания/причины повреждения печени или обострение/рецидив ранее существовавшего заболевания печени [45].

- Рекомендовано при отсутствии очевидной взаимосвязи между приемом ЛС и повреждением печени у пациентов для установления причинно-следственной связи использовать шкалу RUCAM (см. приложение Г1) и ее модификации [109, 111, 147 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: для решения вопроса о продолжении или отмене лечения разработан ряд шкал [153, 154, 155], среди которых оптимален метод Roussel Uclaf (Roussel Uclaf Causality Assessment Method - RUCAM) под эгидой CIOMS (1989) [109, 111], он же служит как профессиональной, так и юридической защитой в дальнейшем ведении пациента [145]. В 2022 г. предложена модифицированная электронная версия RECAM (Revised Electronic Causality Assessment Method - пересмотренный электронный метод оценки причинности лекарственных поражений печени, https://dilirecam.com), предположительно более воспроизводимая и надежная, чем RUCAM [151]. Системы RUCAM и RECAM не должны использоваться в качестве единственного диагностического инструмента при ЛПП [13]. Их надежность снижается при одновременном приеме нескольких ЛС или БАД, лечении фитопродуктами или БАД с не до конца установленным составом, в период развития ОПН и или обострения основного заболевания печени. RUCAM не применяется для оценки случаев с тяжелыми или смертельными исходами после прекращения приема подозреваемого ЛС [156 - 160].

- Рекомендовано при подозрении на ЛПП сопоставлять клинико-лабораторные данные пациента с опубликованными сведениями о гепатотоксичности подозреваемого ЛС для выявления причинно-следственной связи (рисунок 1, приложение Б) [14, 42, 161, 162].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: анализ причинно-следственных связей между приемом ЛС и поражением печени, особенно в сложных случаях, требует сопоставления типа и фенотипа поражения с данными литературы, электронных ресурсов, содержащих информацию о зарегистрированных случаях ЛПП и их особенностях, например, LiverTox (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/). В сложных диагностических случаях для подтверждения ЛПП и определения причинно-следственной связи с подозреваемым агентом (ЛС, БАД, фитопродуктом) необходимо рассмотреть возможность получения экспертного мнения, это - золотой стандарт диагностики (таблица 5, приложение А3) [1, 2, 4, 13, 163, 164].