2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика ЛПП включает оценку следующих позиций:

- интервал между началом приема ЛС и развитием поражения печени;

- клинические симптомы;

- длительность и течение периода восстановления;

- факторы риска;

- исключение других причин повреждения печени;

- учет предшествующих данных о гепатотоксичности ЛС и установление причинно-следственных связей (см. раздел 2.5.1);

Дополнительными позициями при постановке диагноза могут быть:

- реакция на повторное назначение ЛС (если оно выполнялось) (см. раздел 2.5.1);

- данные патологоанатомического исследования ткани печени (если проводилась биопсия печени) (см. раздел 2.4.2) [14, 89].

Выявление причинно-следственной связи между приемом ЛС (или БАД, или фитопродукта) является ключевым моментом в диагностике ЛПП и основой решения вопроса об отмене ЛС (подробно рассмотрено в разделе 2.5).

- Рекомендовано пациентам при подозрении на ЛПП проведение приема (осмотра, консультации) врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) или врача-гастроэнтеролога для установления диагноза, назначения обследования и лечения [14, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ЛПП следует подозревать при любом из следующих обстоятельств:

1) при повышении активности исходно нормальных значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и уровня общего билирубина (Обил) после начала приема ЛС;

2) при увеличении значений сывороточных АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина в два и более раза от исходных или ухудшении функции печени после начала приема ЛС у пациентов с ранее измененными лабораторными тестами печеночной панели, когда это нельзя объяснить течением предшествующего хронического заболевания печени;

3) у пациентов с симптомами заболевания печени, возникшими после начала приема ЛС;

4) у пациентов с неизвестной причиной повреждения или заболевания печени при исключении других возможных этиологических факторов в процессе обследования [45].

Критерии установления диагноза/состояния: Для диагностики ЛПП используются критерии, перечисленные в таблице 2.0.

Таблица 2.0. Критерии диагноза лекарственного поражения печени (на основе рекомендаций Международной экспертной рабочей группы (2011) и критериев CIOMS (1999) с изменениями) [4, 45, 56]

- У пациентов, получающих ЛС и (или) БАД и (или) фитопродукты, для диагностики предполагаемого ЛПП рекомендовано использовать критерии, указанные в таблице 2.0 [4, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: международная экспертная рабочая группа в 2011 году повысила пороговые значения параметров печеночной панели в сравнении с предложенными ранее, во избежание гипердиагностики ЛПП и необоснованной отмены ЛС [4]. Преходящее повышение активности сывороточных трансаминаз может быть обусловлено адаптивной реакцией печени на воздействие различных агентов. Пример такой адаптации (феномена толерантности): первоначальное повышение активности АЛТ в ответ на прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) [91]. Изолированное повышение уровней ГГТ или билирубина не служит признаком ЛПП [92]. Отдельные фенотипы ЛПП, такие как стеатоз или очаговые изменения печени могут не сопровождаться лабораторными отклонениями и диагностируются с применением других методов обследования [56].

- Рекомендовано у пациентов с фоновыми тяжелыми заболеваниями печени и факторами риска тяжелого течения ЛПП использовать более низкие лабораторные критерии ЛПП: а) повышение активности АЛТ в крови > 2 x ВГН или б) повышение уровня связанного (конъюгированного) билирубина > 2 x ВГН или в) повышение активности АСТ, ЩФ в крови и уровня общего билирубина в крови (один из показателей > 2 x ВГН) [4, 45, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у пациентов с предшествующим тяжелым заболеванием печени смертность или потребность в ТП при развитии ЛПП в 3 - 4 раза выше в сравнении с общей популяцией [94, 95]. У данной категории пациентов ЛПП может проявляться ухудшением параметров, которые отражают функцию печени: повышением уровня билирубина и его фракций, и (или) удлинением международного нормализованного отношения (МНО) [4].

- Рекомендовано у пациентов с фоновым заболеванием печени и исходно измененными лабораторными показателями (до применения подозреваемого в развитии ЛПП ЛС, БАД, фитопродукта) вместо ВГН использовать их средние базовые значения во избежание гипердиагностики ЛПП [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при подозрении на ЛПП необходимо учитывать следующие факты: предшествующее заболевание печени или возможность исходного бессимптомного повышения активности сывороточных трансаминаз у ряда пациентов [96].

Кратность повышения средних значений базово измененных лабораторных параметров состояния печени указана в табл. 2.0 [56].

- Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на ЛПП проводить дифференциальную диагностику с другими причинами ухудшения лабораторных показателей состояния печени и (или) появления клинических симптомов/ухудшения клинического течения заболевания печени [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).