Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды

(субъект Российской Федерации)

N п/п

Фамилия Имя

Дата рождения

(дд/мм/гггг)

Спортивный разряд

Принадлежность к организации

Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

________

/_________/

Всего в настоящей заявке

М.П.

подпись

расшифровка подписи

Допущено _________ человек

(прописью)

Руководитель региональной спортивной федерации

________

/_________/

Подпись врача

_______

/_________/

М.П.

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

Представитель команды

________

/_________/

М.П.

М.П.

подпись

расшифровка подписи

медицинского учреждения

врача