Члены семьи, которым назначена пенсия

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) получателя

Степень родства

Дата рождения

Группа инвалидности

Состоял на иждивении

да/нет

Трудовая деятельность/обучение

Выплата второй пенсии

(наименование органа)

Дата назначения пенсии

Дата прекращения выплаты пенсии

Адрес пенсионера <*>:
Получатель пенсии
Пенсионное дело поступило из <*>:
N пенсионного удостоверения

Руководитель кадрового подразделения
Исполнитель
-------------------------------- <*> заполняется карандашом.
Карточка изготавливается на плотной бумаге A3 и складывается на 4 страницы, по заполнению всех страниц могут изготавливаться вкладыши.

2 страница