Оборотная сторона заявления

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с

законодательством ________________________________________________________.

(ветеран боевых действий, участник ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

ветеран труда и др.)

Имею государственные награды, звания: _________________________________

__________________________________________________________________________.

Имею инвалидность ____________________________________________________.

(группа и причина инвалидности, срок ее установления)

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

(подпись заявителя)

О назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, обязуюсь сообщить в кадровое подразделение по месту получения пенсии в 5-дневный срок.

"__" _________ 20__ г.

(подпись заявителя)

(дата поступления заявления)

(подпись)

(фамилия и инициалы работника, принявшего заявление)