Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (рекомендуемый образец)

Заявление

о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход

за нетрудоспособным гражданином

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход

за нетрудоспособным гражданином)

Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,

за которым осуществляется уход)

являющимся _______________________________________________________________.

(инвалид 1 группы, престарелый, нуждающийся по заключению

медицинской организации в постоянном постороннем уходе,

достигший возраста 80 лет)

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДАННЫЕ:

Оплачиваемую работу __________________________________________________.

(выполняю, не выполняю)

В образовательной организации по очной форме _________________________.

(обучаюсь, не обучаюсь)

Получателем пенсии по линии другого ведомства ________________________.

(являюсь, не являюсь)

Получателем пособия по безработице ___________________________________.

(являюсь, не являюсь)